Importancia de la frecuencia cardíaca en la insuficiencia cardíaca: el mensaje del estudio shift

The Lancet  – Volumen 376; 11 de Septiembre de 2010.

Comentario: Dr. Javier Montero. Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.

En los últimos años, algunos estudios metodológicamente bien diseñados alertaron sobre la importancia de la frecuencia cardíaca (FC) en el pronóstico de la insuficiencia cardíaca (IC), señalando que ésta se relacionaba directamente con el riesgo de muerte por todas las causas, incluida la cardiovascular (CV), y de reingresos por IC descompensada, y que su reducción mejoraba el pronóstico de estos pacientes.

Los β-bloqueantes (β-B), piedra fundamental del tratamiento de la IC junto a los inhibidores del sistema renina-angiotensina, reducen la mortalidad de forma independiente al mejorar el remodelado ventricular y reducir la muerte súbita, en parte gracias a su efecto bradicardizante. A pesar de su extensa utilización, incluso a dosis máxima toleradas (como sugieren las guías), en muchos pacientes no se logra un “beta-bloqueo” adecuado.

Investigando sobre un fármaco exclusivamente bradicardizante, hace unos años surgió la Ivabradina (IBD), un inhibidor selectivo de la corriente I_f en las células del nodo sinusal que logra una prolongación del tiempo de despolarización diastólica y, con ello, una significativa reducción de la FC sin otros efectos hemodinámicas (ejemplo, reducción de la presión arterial). En la revista The Lancet se publicaron dos artículos que se desprenden del estudio SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the I_f inhibitor ivabradine Trial), el segundo ensayo a larga escala con este fármaco.

·         El trabajo de los investigadores del grupo SHIFT es un ensayo multicéntrico (preferentemente países de Europa del este), prospectivo, doble ciego, control-placebo que aleatorizó 6.558 pacientes con IC y fracción de eyección < 35%, sintomática (II-IV de la clasificación NYHA) a recibir IBD (titulando la dosis hasta una dosis máxima de 7,5 mg/12 hs) vs placebo. Para su inclusión, los pacientes debían estar estable clínicamente durante los últimos 4 meses, en ritmo sinusal y con una FC > 70 lat/min. El endpoint primario estaba compuesto por muerte cardiovascular e ingreso hospitalario por IC descompensada.

·         Los resultados reseñados en el primer reporte (liderado por Swedberg) demostraron que, luego de un seguimiento promedio de 23 meses, la IBD redujo de forma significativa el objetivo primario (24% en el grupo IBD y 29% en el grupo placebo; HR 0·82, 95% CI 0,75–0,90; p<0·0001), principalmente por disminución en el número de reingresos. En el análisis de subgrupos (figura 5 del artículo), este beneficio no fue significativo en pacientes con FC < 77 lat/min y en aquellos > 65 años. Por último, cabe remarcar de cara al análisis crítico del estudio, que sólo el 23% de los pacientes recibían la “dosis óptimas” de β-B recomendadas (dosis máximas), aparentemente la mayoría por hipotensión si bien las cifras de presión arterial sistólica promedio de los pacientes antes de empezar el estudio era de 122 mmHg.

·         Brevemente, el otro reporte (Böhm) analiza dichos endpoints CV dividiendo a los pacientes en quintiles según la FC con el objetivo para evaluar y comprobar la existencia de asociación entre FC y eventos CV en IC. En el grupo placebo, aquellos que presentaban FC mayores (>87 lat/min) tuvieron más del doble de riesgo de padecer un evento CV primario que los del percentilo inferior (entre 70 y 72 lat/min; hazard ratio [HR] 2,34, 95% CI 1,84–2,98). En el grupo IBD, los que lograban una FC < 60 lat/min a los 28 días padecieron una reducción del número de eventos CV (tasa de eventos   17·4%; 95% CI 15,3–19,6).     

A la hora de analizar los reportes del estudio SHIFT creo conveniente comentar dos aspectos. El primero es que, si bien el resultado fue globalmente contundente, “reducción significativa del compuesto mortalidad-reingresos en pacientes que recibieron Ivabradina”, los subgrupos de pacientes con FC de base < 77 lat/min y los mayores de 65 años no se beneficiaron de forma “estadísticamente significativa” con el agregado de IBD, siendo esta una situación muy común en la práctica cotidiana (anciano con IC en ritmo sinusal y con FC < 75 lat/min). Y el otro aspecto que desnuda este estudio es que un porcentaje muy alto de pacientes (un 76% en este ensayo) no recibían las dosis óptimas de β-B recomendadas por las guías de manejo de la IC, un fármaco que reduce mortalidad ampliamente demostrada (grado de evidencia IA).

¿Qué es lo que nuestros lectores deben llevarse de los reportes del estudio SHIFT publicados en septiembre en Lancet? Primero, recordar la importancia de la FC como un factor pronóstico en IC y que se debe alcanzar frecuencias cardíacas lo más bajas tolerables posibles como objetivo terapéutico primordial en IC. ¿Con que fármacos? Con los que han demostrado reducir claramente la morbimortalidad: los  β-B (por ejemplo, carvedilol). En aquellos pacientes que realmente toleren mal los β-B, reciban dosis máxima de β-bloqueantes y continúen con FC elevada, o que presenten contraindicaciones absolutas para recibirlos (por ej. EPOC moderado a muy severos), otras opciones deberán considerarse; será aquí donde la IBD tendrá su lugar en la IC (éste, es el segundo mensaje).    

Swedberg K, Komajda M, Böhm M, et al, on behalf of the SHIFT Investigators. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010; 376: 875–85.

Böhm M, Swedberg K, Komajda M, et al, on behalf of the SHIFT Investigators. Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT): the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2010; 376: 886–94.