Revisando el manejo de la crisis asmática

New England Journal of Medicine – 19 de Agosto de 2010

Comentario: Dr. Javier Montero. Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España. 

El asma continúa siendo un problema mayor de salud en todo el mundo y su exacerbación, más comúnmente llamada crisis asmática (CA), un motivo de consulta frecuente en los servicios de guardia. Hace algunas semanas la revista New England Journal of Medicine presentó en su sección de Clinical Practice una revisión actualizada sobre el manejo adecuado de esta situación clínica. Repasamos los conceptos más importantes teniendo en cuenta el abordaje habitual y los últimos estudios y consensos sobre el manejo de la reagudización asmática.     

·         Cuando un paciente con CA se presenta a la guardia lo primero debe evaluarse rápidamente es la severidad de la misma y por ende, la necesidad de intervención urgente. Mientras se inicia el tratamiento, se obtendrá una breve historia clínica a través de él o de un familiar, focalizando la atención en el antecedente de ingresos previos en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o en sala general (más de 2 en el último año) o guardia (3 en el último año), y un rápido examen físico en búsqueda de signos de insuficiencia respiratoria inminente como son la somnolencia (expresión de hipercapnia), la respiración paradojal y el silencio auscultatorio pulmonar.

·         Los datos clínicos que distinguen una CA severa de aquella que no lo es, son: la presencia de habla entrecortada, frecuencia respiratoria y cardíaca > 30 ciclos/min y 120 latidos/min respectivamente, saturación por oximetría de pulso < 90% (o PO₂ <60 mmHg), el hallazgo de pulso paradojal (disminución de la presión arterial sistólica > 25 mmHg durante la inspiración), el silencio auscultatorio pulmonar, y la reducción < 40% del flujo máximo espiratorio medido habitual (conocido como “peak flow” o pico flujo -PF-).    

·         El tratamiento inicial, que nunca debe retrasarse por la evaluación clínica, consiste en administrar oxígeno para obtener una saturación por oximetría de pulso superior al 90%, broncodilatadores y corticoides sistémicos (CS).

·         Los agonistas β₂–adrenérgicos de acción corta (Aβ₂ac) son los broncodilatadores de elección. Si bien pueden administrarse aerosolizados, la forma nebulizada es más segura. En la primera hora debe realizarse 3 veces, cada 20 minutos, para luego reevaluar la situación clínica. Una revisión sistemática de Cochrane del año 2003 halló que la administración continua de Aβ₂ac resultaba en una gran reducción de las hospitalizaciones, sobre todo en pacientes con CA severa. Estos datos avala este abordaje durante, al menos, la primera hora en casos severos.

·         Los agentes anticolinérgicos de acción corta, hablamos del bromuro de ipatropio, no se recomiendan como monoterapia por su comienzo de acción más tardío, aunque pueden combinarse con los Aβ₂ac por tener un mayor tiempo de acción.

·         Los corticoides deben darse por vía sistémica. No hay diferencia en administrar los CS por vía oral o intravenosa (IV) por lo cual, de poder utilizarse la primera, se prefiere. ¿La dosis? Aquella equivalente a 1 mg/kg de prednisona repartida en una o 2 dosis (entre 40 y 80 mg/día). Obviamente, la primera dosis en la guardia conviene administrarse por vía IV.

·         La decisión de ingreso o alta hospitalaria debe realizarse en las primeras 3 o 4 horas si el tratamiento estuvo bien realizado. El dato que mejor predice esta determinación es la evaluación del paciente luego de la primera hora de tratamiento adecuado (O₂, Aβ₂ac y CS):

o    En aquellos pacientes que continúan presentando datos clínicos de CA severa debe optimizarse el tratamiento (nebulizar continuamente si no se realizó previamente) y considerar la admisión hospitalaria junto a “otras medidas terapéuticas” que gozan de menor aval científico (ver luego).

o    Cuando existe una clara mejoría subjetiva, un examen físico normal y PF > 70% los pacientes pueden ser dados de alta hospitalaria con un tratamiento adecuado.

o    Por último, aquellos que continúan sintomáticos pero sin datos clínicos de CA severa, deben continuar recibiendo el tratamiento durante 1 a 3 horas más y decidir posteriormente según la respuesta clínica, antecedentes personales y el aspecto social.

·         Al momento del alta hospitalaria, habiéndose admitido o no al paciente, deben combinarse 3 medidas terapéuticas: Aβ₂ac cada 6 horas aerosolizado o nebulizado (y a demanda de requerirse), CS por vía oral entre 3 y 10 días más, y corticoides inhalados (CI). En relación a esto último, un estudio canadiense demostró que el agregado de budesonide inhalado por 21 días a la pauta habitual de  Aβ₂ac y CS se asoció a una reducción del 50% en las tasas de recaída y con una mejoría en la calidad de vida en relación al asma. Es por esto que los CI deben cerrar el tridente terapéutico al alta.

·         Cuando hablamos de las “otras medidas terapéuticas” para los pacientes que no mejoraron luego de 1 hora de tratamiento intensivo, nos referimos al magnesio intravenoso, la inhalación de helio y la ventilación no invasiva (VNI) con BiPAP. De éstos tres, la primera ha demostrado eficacia en población pediátrica por lo que expertos sugieren su uso en estos pacientes con CA severa que no responden al tratamiento inicial. En adultos no se demostraron claros beneficios, (se esperan estudios para el 2011).  

·         El Helio al ser 3 veces más liviano que el aire permite que el flujo turbulento en las vías aéreas obstruidas se haga “más laminar” con lo que se logra una reducción del trabajo respiratorio y una mejor llegada de la medicación aerosolizada. Las guías de manejo proponen que la inhalación de una mezcla gaseosa de Helio, conformada por un 21% de O2 y un 79% de helio, puede considerarse en aquellos pacientes con CA severa no respondedores.    

·         Por último, la BiPAP puede ser una opción en pacientes que no son candidatos a intubación orotraqueal o para casos graves seleccionados (dependiendo más que nada de la cooperación del paciente).

Creo que esta revisión nos deja conceptos útiles para lograr un manejo adecuado de esta emergencia médica. Me quedo con tres “perlitas terapéuticas”, si me permiten el término, que son: 1) la administración continua de Aβ₂ac en la primera hora, siempre nebulizado y la reevaluación a la hora para perfilar la decisión de ingreso o no; 2) los CS no necesariamente intravenosos; y 3) los CI siempre al momento del alta hospitalaria. Espero que les haya servido e invito a la lectura del artículo.

Lazarus SC. Clinical practice: Emergency Treatment of Asthma. N Engl J Med 2010;363:755-64.