Goldstein LB, Simel DL. Is this patient having a stroke? JAMA. 2005 May 18;293(19):2391-402.

Comentario: Sebastián García Zamora*
*Ex-Residente de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Argentina. Actual Residente de Cardiología. Hospital de Clínicas “José de San Martín”. Buenos Aires. Argentina.

El Ataque cerebrovascular (ACV, o “Stroke” en la literatura anglosajona) es la tercera causa de muerte en la mayoría de los países occidentales. Asimismo ocupa un lugar preponderante entre las causas de morbilidad y discapacidad de adultos de todo el mundo; así, de aquellos que sobreviven a un ACV aproximadamente un 15-30% presentarán discapacidad permanente, y un 20% permanecen en instituciones de salud 3 meses posteriores al evento.
Actualmente se dispone de tratamiento para pacientes en período agudo de un ACV isquémico, tendientes a disminuir la discapacidad y secuelas del evento. Sin embargo, la acotada ventana terapéutica para instituir esto obliga a que la evaluación de pacientes con síntomas neurológicos que potencialmente podrían corresponder a un ACV debiera comenzar en la atención pre-hospitalaria, idealmente desde la comunicación con las centrales de emergencia. Las guías y recomendaciones internacionales sugieren que los familiares o allegados de pacientes con un posible ACV deberían recibir órdenes precisas de cómo actuar al comunicarse con un servicio de emergencias médicas. Por otra parte el paciente debería ser trasladado hasta el centro más cercano que disponga de infraestructura suficiente para brindar atención a su patología, al tiempo que dicho centro debería ser alertado del traslado del paciente, de forma tal de agilizar al máximo la atención del mismo, debido a que la administración de trombolíticos (Activador Tisular del Plasminógeno o tPA) a los pacientes candidatos a ello se debe realizar dentro de las 4,5 hs de iniciado el evento. Esto implica que el examen neurológico inicial de pacientes con sospecha de ACV no puede quedar confinado a médicos especialistas en neurología o neurocirugía.
La limitación de tiempo antes expuesta ha llevado al intento de desarrollar escalas que simplifiquen la tarea de evaluar pacientes con posible ACV. El Instituto Nacional de Salud (NIH) de los Estados Unidos desarrollo una Escala de evaluación (NIHSS por sus siglas en inglés, National Institute of Health Stroke Scale) la cual consta de 11 items, cada uno de los cuales posee un puntaje específico. Si bien ha alcanzado gran difusión, su extensión ha llevado a intentar desarrollar otras herramientas más simples y sencillas de recordar. Así, en base a ella se desarrollo la Escala prehospitalaria de ataque cerebrovascular de Cincinnati (CPSS por sus siglas en inglés), que consta de solo 3 puntos, considerados los más importantes de la NIHSS: presencia de parálisis facial, paresia/plejía de alguno de los brazos y anormalidad en el lenguaje. Numerosos estudios han demostrado que la CPSS es de utilidad, al tiempo que posee buena correlación interobservador. La presencia de 1 o más de los hallazgos de la escala tiene un LR+ 5.5 (IC95% 3.3-9.1) para predecir la ocurrencia de ACV, mientras que la ausencia de todos los hallazgos posee un LR- 0.39 (IC95% 0.25-0.61) para descartar este diagnóstico. Una de las grandes ventajas de esta escala es su sencillez y rapidez, ya que puede realizarse en menos de 1 minuto.
Otra escala desarrollada con el mismo objetivo es la Escala prehospitalaria de ataque cerebrovascular de Los Ángeles (LAPSS), la cual es más extensa, ya que posee 6 items, siendo el último de ellos el correspondiente a la exploración física (que cuenta, como CPSS, de 3 puntos). La misma demanda de más de tiempo para su ejecución; sin embargo, tendría mayor precisión que CPSS, con un LR+ 31 (IC95% 13-75) y un LR- 0.09 (IC95% 0.03-0.27). Quizá el mayor aporte de LAPSS sobre CPSS es que la primera tiene en cuenta algunas causas de déficit neurológico distintas a un ACV, como convulsiones o alteraciones de la glucemia. Así, se debe recordar que existen cuadros que pueden simular un ACV/AIT, siendo los más frecuentes convulsiones, neoplasias en sistema nervioso central, infecciones, hemorragias intracraneales, hipoglucemias, trastornos metabólicos y/o síndrome confusional.
Otro cuadro a diferenciar de un ACV, pero estrechamente ligado a este, es el Ataque Isquémico Transitorio (AIT). El mismo es definido tradicionalmente como un cuadro neurológico focal de origen isquémico, el cual dura menos de 24 horas, aunque habitualmente éstos duran menos de una hora. Con el empleo masivo de Resonancia Nuclear Magnética se ha podido observar que muchos pacientes rotulados como con antecedente de AIT tenían lesiones focales en un estudio de neuroimágenes. Estos hallazgos, como así también la presencia de infartos silentes, desempeñan un rol en el desarrollo demencia multiinfarto. Por ello se ha propuesto una nueva definición de AIT, como un “episodio breve de disfunción neurológica causado por isquemia focal cerebral o retiniana, con síntomas que duran menos de una hora, y sin evidencia imagenológica de infarto” (1). Si bien aún no ha sido universalmente adoptada esta definición, es probable que termine por desplazar a la definición tradicional de AIT.
Muchas veces la Tomografía inicial no evidencia alteraciones, y si bien la Resonancia es el método más preciso para esto, suele no estar disponible de forma inmediata y de rutina.
Al evaluar pacientes con ACV frecuentemente la anamnesis se ve limitada debido a trastornos del habla; a pesar de que puede existir la tentación de omitir esta y focalizarse en la exploración física, estudios han demostrado que el rédito del examen suele ser mayor cuando el examinador conoce la historia de la persona. Lograr una aproximación de la topografía de la lesión en base al examen físico no siempre es sencillo; sin embargo, hay algunos elementos que pueden resultar de valor. Un elemento de ayuda para esto es la clasificación de Oxford de los subtipos de infartos cerebrales, la cual se empleó inicialmente en el contexto de investigaciones, pero luego se generalizó; esta divide los hallazgos en cuatro distribuciones anatómicas:
- Infarto total de la circulación anterior: existen trastornos de las funciones corticales (afasia, agnosia, convulsiones o trastornos de conciencia), más hemianopsia homónima, más hemiparesia/hipoestesia homolateral (o al menos dos de la cara, el brazo o la pierna).
Suele implicar obstrucción proximal de la carótida interna o del tronco de la cerebral media.
- Infarto parcial de la circulación anterior: dos elementos del anterior, o trastorno aislado de las funciones cerebrales superiores, o déficit sensitivomotor parcial (por ej. cara y parte del miembro).
Suele implicar la oclusión de alguna de las ramas de la arteria cerebral media.
- Infarto lacunar: No existen déficits visuales, ni alteraciones de las funciones corticales; hemiparesia motora pura, hemihipoestesia pura, hemiparesia/hemihipoestesia, o hemiparesia atáxica o disartria-mano torpe.
Habitualmente corresponde a la obstrucción de algún vaso penetrante pequeño.
- Infarto de circulación posterior: síndrome alterno, déficit motor y/o sensitivo bilateral, trastorno de la motilidad ocular conjugada o síndrome cerebeloso (sin paresia) o hemianopsia aislada.
Generalmente corresponde a la afectación de algún vaso del territorio vertebrobasilar.
Una aproximación más detallada en base al examen físico es posible, pero demanda mayor tiempo y pericia.
Otro aspecto de sumo valor es diferenciar un ACV isquémico de uno hemorrágico; esto es importante por cuestiones terapéuticas, como así también pronosticas. Respecto al valor del examen físico para establecer esta distinción, en la presente revisión se analizaron 3 estudios que intentaron establecer esto: uno de ellos empleó un modelo seleccionando elementos que incrementaron la posibilidad de que el ACV sea hemorrágico: así, la disminución del nivel de conciencia, la presencia de vómitos, cefalea severa, empleo de anticoagulantes, presión arterial sistólica mayor a 220 mmHg, y glucemia mayor a 170 mg/dL en sujetos no diabéticos resultaron todos elementos de valor. Los otros dos estudios analizados emplearon el juicio clínico global. Los tres trabajos encontraron que la exploración física tuvo un valor modesto y limitado para diferenciar los subtipos de ACV, con un LR+ 3.1 (IC95% 2.1-4.6) y un LR- 0.61 (IC95% 0.48-0.76).
De forma similar, estudios intentaron establecer el rol de la semiología para diferenciar los subtipos de ACV isquémicos según la fisiopatología de los mismos (trombóticos, embólicos, vasculíticos, etiología indeterminada, entre otros). Establecer esto resulta de valor a la hora de planificar las estrategias tendientes a minimizar el riesgo de recurrencia de un evento. Trabajos que analizaron esto encontraron que la exploración física aislada, sin aporte de estudios complementarios, habitualmente reviste escaso valor para lograr este objetivo.
Otro desafío no menor en la evaluación inicial de pacientes con ACV es establecer el pronóstico y el riesgo de muerte a corto plazo del paciente individual que se está atendiendo. Tres elementos del examen físico demostraron un papel en esto: la alteración del nivel de conciencia, la presencia de hemiplegía y la desviación conjugada de la mirada. La presencia de cualquiera de ellos incrementa el riesgo de muerte de un paciente con ACV (LR+ 1.8, IC95% 1.2-2.8), mientras que la ausencia de todos ellos predeciría menor riesgo (LR- 0.36, IC95% 0.13-1.0). De forma similar, la escala de NIHSS resulta de gran utilidad; no solo establece la gravedad clínica de un paciente determinado, sino que también es de valor para predecir la mortalidad del mismo. Esta aumenta de forma casi lineal a medida que se progresa en la severidad del cuadro (aumento de puntaje), presentando un incremento más agudo luego de superar los 15 puntos (mortalidad aproximada de 18%), lo cual es aún mayor cuando el puntaje es igual o mayor a 23 (mortalidad del 35%). Asimismo estudios han validado esta escala para predecir también el grado de recuperación y discapacidad de los pacientes(2), lo cual la vuelve una herramienta de inestimable valor. Por último, la escala del NIHSS también ayuda a predecir el riesgo de sangrado luego del empleo de trombolíticos (tPA); así, los pacientes con un puntaje inicial mayor a 20 tendrían un riesgo de sangrado aproximadamente 3 veces mayor que aquellos con un puntaje menor; sin embargo son también el subgrupo con peor pronóstico, y quienes pueden beneficiarse en mayor medida con este tratamiento. De allí la importancia de un minucioso examen, que permitirá establecer tanto la gravedad del cuadro como su pronóstico, con el fin de discutir con el paciente y su familia los riesgos y beneficios de cualquier conducta a adoptar.

Comentario
En medicina parecería que existe la tentación de multiplicar incesantemente las clasificaciones y escalas disponibles para diferentes patologías. De hecho resulta casi imposible recordar con precisión cada ítem de todas las clasificaciones existentes dentro de una misma especialidad, y en ocasiones incluso de una misma patología. Sin discutir la utilidad o futilidad de esto, es innegable que aquellos sistemas de puntuación o “scores” simples de recordar, respecto a patologías frecuentes, suelen resultar de gran valor en la práctica cotidiana.
Por diferentes motivos, cuyo análisis escapa el objetivo del presente, muchos médicos en nuestro país no realizan una especialidad, o se ven en la necesidad de atender pacientes con patologías diferentes para las que se han formado, constituyendo esto muchas veces un desafío considerable. La atención inicial de pacientes con ACV no es ajena a esto, y la frecuencia e importancia de esta patología obliga a una especial atención al respecto. Afortunadamente se ha avanzado en los últimos años respecto a esto(3), desarrollando numerosas escalas que permiten optimizar la atención de estos pacientes, muchas de las cuales se hallan validadas en nuestro idioma(4-7). Si bien se han ideado muchas escalas (como la FAST -Face Arm Speech Test-, MASS - Melbourne Ambulance Stroke Screen-, ROSIER -Recognition of Stroke in the Emergency Room-) las presentadas en esta revisión son las de mayor difusión. Un trabajo realizado en nuestro medio(8) encontró que las escalas CPSS y LAPSS eran poco conocidas, pero la práctica totalidad de los médicos participantes, luego de conocer las mismas, consideraron que serían de gran utilidad para su práctica diaria.
Muy probablemente la elección de las escalas o “score” particulares a utilizar tenga menor importancia que la aplicación sistemática de cualquiera de ellas. El desarrollo de estrategias que mejoren la atención de los pacientes, especialmente en lo que respecta a patologías frecuentes o complejas de abordar, sobre todo en la esfera de la medicina crítica, es sin duda una labor en la cual indudablemente todos los esfuerzos posibles nunca serán “demasiado”.

Referencias
1- Easton JD, Albers GW, Caplan LR, Saver JL, Sherman DG. Reconsideration of TIA terminology and definitions. Neurology. 2004;62(suppl 6):S29-S34.
2- Adams HPJ, Davis PH, Leira EC, et al. Baseline NIH Stroke Scale score strongly predicts outcome after stroke: a report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST). Neurology. 1999;53:126-131.
3- Goldstein LB, Matchar DB. The rational clinical examination. Clinical assessment of stroke. JAMA. 1994 Apr 13;271(14):1114-20.
4- Montaner J, Alvarez-Sabín J. NIH stroke scale and its adaptation to Spanish. Neurologia. 2006 May;21(4):192-202.
5- Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Comité de Neurointensivismo. Neurointensivismo: enfoque clínico, diagnóstico y terapéutico. Buenos Aires, 2010. Editorial Médica Panamericana.
6- http://www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf
7- Tutorial NIHSS, http://learn.heart.org/ihtml/application/student/interface.heart2/nihss.html
8- García Zamora S, Elias R, Panero Schipper N, Palameta F, Parodi R, Gallo R, Greca A. Conocimiento de escalas de evaluación inicial de  accidente cerebrovascular por médicos de guardia en tres provincias argentinas. Rev. Méd. Rosario 79: 62-72, 2013.