Manejo de los trastornos del sueño más comunes.
American Family Physician – Agosto de 2013.

Una revisión muy breve (y a la vez completa y descriptiva) sobre los trastornos del sueño ha sido publicada recientemente por especialistas de la Mayo Clinic de Rochester (Minnesota), en la revista de la American Asociation of Family Physician. Repasaremos los conceptos más importantes de este tema, que consideramos tan interesante como desconocido.

Al iniciar el abordaje de estos cuadros, los autores categorizan a los pacientes con trastornos del sueño en 4 grupos: aquellos que no pueden dormir, aquellos que tienen dificultades para conciliar el sueño, aquellos con somnolencia diurna excesiva y aquellos con movimientos aumentados durante el sueño.

• Pacientes que no pueden dormir

• Insomnio: se caracteriza por un sueño que repetidamente es iniciado con dificultad (normalmente el tiempo necesario, llamado latencia del sueño, es menor a 30 minutos), es de corta duración (normalmente 7 a 9 horas diarias), de consolidación alterada (es decir, interrupciones una vez logrado el sueño) y de calidad insuficiente. Todo ello conlleva un marcado deterioro de las actividades diarias, el cual incluye: fatiga, dificultad para concentrase y memorizar, cambios del talante e irritabilidad. No suele ser necesaria la polisomnografía para concluir el diagnóstico de insomnio. El tratamiento incluye la terapia cognitiva y la medicación hipnótica.

Algunos de los puntos clave de la terapia cognitiva incluyen no consumir cafeína (u otras metilxantinas) luego de las 16 horas, no fumar durante la noche, y tampoco realizar ejercicio en las 2 o 3 horas previas a acostarse, entre otros. El ejercicio físico moderado se recomienda, excepto contraindicaciones, de forma rutinaria y alejado de las horas de sueño nocturno.
La medicación hipnótica recomendada se agrupa en agonistas del receptor de benzodiacepinas, las benzodiacepinas propiamente dichas y los agonistas del receptor de melatonina.
En el primer grupo se encuentran zolpidem, eszopiclona y zaleplon. Estas drogas ejercen su efecto agonista en el receptor de benzodiacepinas tipo 1. Debido a su vida media corta (2 horas aproximadamente), son útiles para inducir el sueño con mínimos efectos residuales diarios y escaso riesgo de rebote luego de su supresión.
Las benzodiacepinas aprobadas por la FDA en EEUU son estazolam, fluracepam, quacepam, temacepam y triazolam. No se encuentran entre ellas ninguna de las utilizadas comúnmente en nuestro medio, tales como loracepam, alprazolam, clonacepam, diacepam y flunitracepam. Son drogas más propensas a producir efectos residuales, fenómenos de tolerancia y dependencia, así como efecto rebote luego de suspensión.
El ramelteon es un agonista de los receptores de melatonina MT1/MT2. Al igual que la melatonina, tiene efecto moderado sobre el tiempo de latencia y la duración total del sueño.
Algunos antihistamínicos como la difenhidramina fueron ampliamente usados pata el insomnio, con escasa evidencia de eficacia y seguridad.
Ciertos antidepresivos sedativos, entre ellos trazodona, pueden ser considerados en los casos de insomnio asociados a depresión concomitante.

• Síndrome de piernas inquietas: esta condición se caracteriza por 4 alteraciones esenciales: (1) la imperiosa necesidad de movilizar las piernas, usualmente acompañada por sensaciones desagradables; (2) empeoramiento o inicio de los síntomas durante los periodos de descanso o reposo; (3) alivio total o parcial de los síntomas con los movimientos, caminar o estirar las piernas; y (4)  aparición exclusiva o empeoramiento de los síntomas durante la noche. El diagnóstico se realiza con la historia clínica particular del paciente. Debe solicitarse un perfil bioquímico ferrocinético en éstos pacientes, debido a que esta enfermedad se asocia frecuentemente a ferropenia, aún sin anemia. Una determinación de ferritina < 50 ng/mL puede observarse con frecuencia en estos pacientes. La mayoría de ellos presentan movimientos periódicos de los miembros inferiores durante el sueño, dato que debe ser aportado por los convivientes.

Los agonistas dopaminérgicos son drogas de primera línea para tratar esta afección: carbidopa/levodopa, pramipexol, ropirinola y rotigotina. El dolor asociado puede tratarse con gabapentina o pregabalina. Se recomienda derivar estos pacientes al especialista.

• Pacientes con dificultades para conciliar el sueño

• Síndrome de la fase del sueño atrasada: es un trastorno del ciclo circadiano que incluye conciliación tardía con despertar dificultoso, resultando en somnolencia diaria y desempeño alterado en las actividades. Es frecuente el gatillo sociocultural (uso nocturno de televisión o computadora, actividades sociales nocturnas, etc.), que debe ser discontinuado. El tratamiento combina melatonina (0.3-3 mg 5 horas previas al acostarse) y exposición intensa a la luz brillante al amanecer. 

• Pacientes con somnolencia diurna excesiva

Es preciso diferenciar apropiadamente fatiga de somnolencia, así como descartar que la causa de la misma no sea el sueño insuficiente. Una vez realizado esto puede avanzarse sobre el diagnóstico de los siguientes síndromes:

• Narcolepsia: se caracteriza por la presencia de accesos de somnolencia irresistible durante el día. Puede cursar con cataplejía (la pérdida súbita e involuntaria del tono muscular luego de un estímulo gatillo, habitualmente risa, enojo o sorpresa), alucinaciones hipnagógicas (visiones fugaces en la transición vigilia-sueño) o hipnopómpicas (en la transición sueño-vigilia); incluso puede haber parálisis del sueño, e interrupción del sueño nocturno. Suele ser necesaria la polisomnografía y la evaluación por el especialista para el diagnóstico y manejo de este complejo cuadro. El tratamiento se basa en estimulantes anfetamínicos como modafilino y metilfenidato, antidepresivos (venlafaxina) y oxibato sódico (gamma hidroxibutirato sódico o GHB sódico).

• Síndrome de apnea/hipopnea del sueño (SAHOS): se caracteriza por el cierre completo (apnea) o incompleto (hipopnea) de la vía aérea superior a pesar del esfuerzo respiratorio. El paciente con SAHOS padece de somnolencia diurna excesiva, deterioro cognitivo, accidentes ocupacionales y vehiculares, así como mayor incidencia de hipertensión. El tratamiento incluye descenso de peso, terapia posicional, y sobre todo el soporte ventilatorio no invasivo, preferentemente CPAP.

• Pacientes con movimientos aumentados durante el sueño

• Trastorno conductual durante el sueño REM: se caracteriza por incremento del tono muscular durante el sueño REM, lo que determina la actuación de los sueños, con el consiguiente riesgo para el paciente y/o su compañero/a de cama. Este trastorno se asocia a los síndromes parkinsonianos y otra enfermedades degenerativas del sistema nerviosos central (ataxia espinocerebelosa), pudiendo precederlas por años. La polisomnografía es indispensable para el diagnóstico, mostrando elevaciones del tono muscular durante las fases REM. El tratamiento debe incluir medidas de seguridad en el entorno físico donde se desarrolla el sueño, melatonina y benzodiacepinas (clonacepam).

• Movimientos periódicos de extremidades: incluye la repetición de movimientos estereotipados de los miembros inferiores principalmente, durante el sueño. Esto a veces no es patológico, pero si el paciente refiere además mal descanso nocturno y fatiga o somnolencia diarias, el síndrome queda conformado. Muchos de estos pacientes padecen de síndrome de piernas inquietas. El diagnóstico polisomnográfico requiere la demostración de más de 15 movimientos por hora en adultos o más de 5 en niños. No suele requerir tratamiento en formas leves, pero en casos más severos se utilizan los mismos fármacos que para el síndrome de piernas inquietas.

Ramar K and Olson E. Management of common sleep disorders. Am Fam Physician 2013;88(4):231-238.