Riesgos asociados al uso crónico de benzodiacepinas.
American Family Physician, agosto de 2013.

Comentario: Diego Bértola*
* Especialista en Clínica Médica. Instructor de Residentes de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario.

A colación de la anterior revisión sobre de tratamiento de los trastornos más comunes del sueño, una editorial publicada en la misma revista analiza un aspecto farmacológico íntimamente relacionado: el uso prolongado de benzodiacepinas. Marcaremos los aspectos más relevantes, así como realizaremos algunas consideraciones sobre algunos puntos de desacuerdo.
Es sabido que cuando las benzodiacepinas se utilizan para el tratamiento del insomnio, el efecto desaparece luego de unas pocas semanas, y el insomnio de rebote al suspenderlas es casi seguro. Si bien los pacientes refieren dormir mejor con el uso sostenido de estos medicamentos, no existe evidencia objetiva de que esto sea así. A pesar de la falta de evidencia sobre su eficacia, clonacepam, loracepam, diacepam y  alprazolam continúan siendo los psicotrópicos más prescriptos (en nuestro país habría que incluir también en esta lista al bromacepam).
Si bien frecuentemente se describe a zolpidem y a eszopiclona como medicamentos “no benzodiacepinas”, son químicamente similares, y ambos grupos de drogas actúan sobre el receptor de benzodiacepinas. Estas drogas lo hacen específicamente sobre el subtipo 1.
El autor de la editorial considera que debido a la vida media breve de estas drogas es poco frecuente que existan síntomas de abstinencia luego de suspenderlas bruscamente, excepto que se hayan consumido en grandes dosis y por tiempos prolongados. Quizás este concepto sea erróneo, y haya que ser cautos en este sentido al usar estos medicamentos. Fuentes confiables (y autorizadas por la FDA) remarcan que si bien la incidencia reportada de estos efectos  adversos (abstinencia) del 1%, esta “incidencia” dista bastante de ser un indicador real. Los datos provienen de escasos y pequeños ensayos clínicos, existiendo escasez de datos independientes y confiables.1 Muy por el contrario con esta idea, el concepto vigente desde hace décadas es que la relación entre vida media y abstinencia es inversa: cuanto mayor la vida media menor chance de síntomas agudos de abstinencia. Es por ello necesario remarcar que la dependencia y la abstinencia relacionadas con zolpidem (y drogas afines) son complicaciones bien conocidas, seguramente más frecuentes de lo que se piensa.2-6
Como cualquier droga potencialmente capaz de producir dependencia, estos medicamentos activan las vías dopaminérgicas del sistema mesolímbico. Es por ello que las benzodiacepinas son frecuentemente utilizadas sin prescripción médica, sin clara indicación, de manera abusiva y dependiente. 
Además del abuso y la dependencia, otros riesgos importantes asociados al uso crónico de benzodiacepinas, remarcados por el autor, son:

• Deterioro cognitivo: causan efectos adversos agudos como somnolencia, ataxia, aumento del tiempo de respuesta, incoordinación, amnesia anterógrada. De manera adicional, meta-análisis actuales han demostrado que el deterioro cognitivo asociado a estas sustancias puede demorar hasta 3 meses en revertir una vez suspendidas.
• Accidentes vehiculares: el riesgo de conducir un vehículo motorizado habiendo consumido benzodiacepinas es similar al de conducir con niveles de alcoholemia entre 0,05 y 0,08% (gramos por 100 mL o dL). Recordemos que el máximo permitido legalmente en nuestro país es de 0,5 g/L (o sea justamente, 0,05 g/dL).
• Fracturas de cadera: las benzodiacepinas incrementan el riesgo de fractura de cadera en ancianos al menos en un 50%. Los agonistas del receptor (zolpidem), también lo aumentan, aunque quizás en menor medida. Más allá de la probabilidad de la fractura, el efecto global de estos fármacos se observa sobre el riesgo total de padecer caídas.

La lista anterior si bien es veraz, es también incompleta. El listado de costos socioeconómicos derivadas del uso crónico de benzodiacepinas es mucho más amplio, e incluye 7:

• Mayor riesgo de mortalidad debida a sobredosis si se las combina con otras drogas.
• Mayor riesgo de intentos de suicidio, especialmente en personas deprimidas.
• Mayor riesgo de comportamiento agresivo y de agresiones físicas.
• Mayor riesgo de robos en las tiendas y de otros comportamientos antisociales.
• Contribución a la falta de armonía conyugal/doméstica y separaciones debidas a los efectos dañinos de los fármacos en las esferas emotiva y cognitiva.
• Contribución a la pérdida de trabajo, a la desocupación y a la pérdida de trabajo por razones de enfermedad.
• Costos derivados de investigaciones/consultas/internamientos en hospitales.
• Efectos adversos durante el embarazo y en los recién nacidos.
• Costos de las recetas de estas drogas.
• Costos derivados de pleitos legales.

En resumen, son inciertas las circunstancias dentro de la práctica médica en las que deben utilizarse de forma crónica las benzodiacepinas. No obstante, se la usa de esa manera con demasiada frecuencia. Ayuda a este hecho que la mayoría de los médicos y los pacientes subestiman el grado de discapacidad que producen estos medicamentos. Como ya hemos visto, producen adicción y dependencia, deterioro cognitivo, accidentes, caídas y fracturas. También se subestima el potencial efecto aditivo de las mismas con el alcohol y otros psicofármacos (entre ellos los opioides), lo que aumenta la posibilidad de efectos adversos a menor dosis. Es por estos motivos que, si deben ser utilizadas, se las prescriba por tiempos breves, no mayores a 1 mes. Existen alternativas también efectivas. La psicoterapia y los medicamentos antidepresivos son el tratamiento de elección para los trastornos de ansiedad. Otros medicamentos que pueden utilizarse para el tratamiento de la ansiedad a corto plazo con menor potencial adictivo son el propanolol, algunos anticonvulsivantes y tranquilizantes mayores. Para finalizar, el autor remarca que el insomnio puede ser tratado con ejercicio, trazodona o melatonina (o agonistas) con menor riesgo de insomnio de rebote.  
Johnson B and Streltzer J. Risks associated with long-term benzodiazepine use. Am Fam Physician 2013;88(4):224-225.

Bibliografía accesoria consultada:

• http://www.rxlist.com/ambien-drug/side-effects-interactions.htm
• Victorri-Vigneau C, Dailly E, Veyrac G, Jolliet P. Evidence of zolpidem abuse and dependence: results of the French Centre for Evaluation and Information on Pharmacodependence (CEIP) network survey. Br J Clin Pharmacol. 2007;64:198-209. Abstract
• Hajak G, Muller WE, Wittchen HU, Pittrow D, Kirch W. Abuse and dependence potential for the non-benzodiazepine hypnotics zolpidem and zolpiclone: a review of case reports and epidemiological data. Addiction. 2003;98:1371-1378.
• Spyridi S, Diakogiannis, I Nimatoudis J, Iacovides A, Kaprinis G. Zolpidem dependence in a geriatric patient: a case report. J Am Geriat Soc. 2009;57:1962-1963. Abstract
• Mariani JJ, Levin FR. Quetiapine treatment of zolpidem dependence. Am J Addict. 2007;16:426.
• Sethi PK, Khandelwal DC. Zolpidem at supratherapeutic doses can cause drug abuse, dependence and withdrawal seizure. J Assoc Physicians India. 2005;53:139-140.
• Heather Ashton. Benzodiazepines: How They Work & How to Withdraw. (“The Ashton Manual”). Disponible on-line en http://benzo.org.uk/manual/index.htm