Revisión especial: Riñón hiperfiltrante en terapia intensiva.

Dra. María Cecilia Gonzalez*
*Coordinadora de la Terapia Intensiva del Sanatorio Parque de Rosario (Argentina)

El término riñón hiperfiltrante (RHF) se utiliza para describir un fenómeno clínico caracterizado por una tasa de filtrado glomerular renal por encima de los límites normales. Este proceso involucra un aumento en la depuración de solutos plasmáticos con la consiguiente disminución en la vida media de los mismos1. Su principal consecuencia es la generación de concentraciones subterapéuticas de drogas de eliminación renal incluyendo un amplio espectro de fármacos, que van desde heparinas hasta antibióticos2
El punto de corte por encima del cual se reconoce su presencia es controversial. Si bien el límite superior para el filtrado glomerular renal es de 120ml/min/1,73m2, distintos grupos de trabajo han tomado diferentes puntos de corte en forma arbitraria para identificar al fenómeno. Actualmente, se toman valores de 130 y 120 ml/min/m² para hombres y mujeres respectivamente, debido a que a partir de ese punto ya se puede detectar  exposición a niveles subterapéuticos de los fármacos circulantes como consecuencia del aumento en la depuración plasmática de los mismos.3
Respecto a la fisiopatología del RHF, varios mecanismos influyen en su desarrollo; los estados de respuesta inflamatoria sistémica, habituales en la población de terapia intensiva, pueden llevar a un aumento del volumen minuto cardíaco y del flujo sanguíneo a todos los tejidos, entre ellos el renal, con el consiguiente aumento del filtrado glomerular.1,3
Además, se cree que el riñón no trabaja habitualmente con su capacidad plena, sino que  existe una  "reserva funcional renal" que ante determinadas situaciones (estados hiperdinámicos patológicos como la sepsis o fisiológicos como el embarazo) se activaría y produciría un aumento en la tasa de filtración renal. Esa respuesta sería innata y se sabe que disminuye a medida que avanza la edad(3). Esta teoría surge de investigaciones en las que se demostró un aumento en la tasa de filtrado glomerular  tras la administración de una dieta alta en proteínas o  la infusión de aminoácidos(4). Es decir que el estrés biológico podría activar la reserva renal y desencadenar  un aumento en el filtrado glomerular.
La incidencia de RHF varía según las características de la población de cada unidad  de cuidados críticos. El trauma ha sido descripto como un factor de riesgo independiente para su desarrollo(5) por lo que en terapias de pacientes neurocríticos la incidencia de RHF aumenta notablemente y podría llegar hasta un 85% según lo publicado en algunas series(6). Sin embargo, la incidencia en unidades con poblaciones médico-quirúrgicas es significativa, diferentes autores han reportado incidencias entre un 20 a 30%(7,8,9)
El factor de riesgo independiente más frecuentemente relacionado con RHF es la edad(5,7,8,11)Los pacientes más jóvenes presentan mayor riesgo de desarrollarlo, lo cuál podría deberse a una mayor reserva funcional renal y cardíaca para responder con aumento del volumen minuto y del filtrado glomerular ante situaciones de stress.
Para el diagnóstico de RHF, la forma más correcta es el cálculo de la depuración plasmática de creatinina a través de la recolección de orina. Otros enfoques como las fórmulas para calcular el filtrado glomerular a partir de la creatinina plasmática son inexactas en la población de terapia intensiva y no deberían utilizarse(12,13,14).
La principal concecuencia del RHF es la mayor depuración de solutos corporales entre lo que se incluyen  fármacos de eliminación renal, esta situación conlleva el potencial riesgo de inducir niveles subterapéuticos de esas drogas con el consiguiente fracaso terapéutico. En el caso de los antibióticos podría provocar el surgimiento de cepas multiresistentes y aumento en la mortalidad (1,7,12,15). Diferentes antibióticos han sido estudiados en el contexto de RHF, incluyendo betalactámicos, aminoglucósidos y glucopéptidos (12,15,16,17). En todos los casos se encontró una correlación entre la presencia del RHF y niveles subterapéuticos de los mismos.
Como conclusión, la presencia de RHF hace impredecible la evolución de los pacientes críticos que requieran tratamiento antibiótico, por ello resulta fundamental la detección del fenómeno. Además, ante este escenario farmacocinético surge como única opción el monitoreo de los niveles plasmáticos de ciertas drogas de eliminación renal. Habitualmente en la práctica diaria se realiza el ajuste en la dosificación de los diferentes fármacos en los pacientes con insuficiencia renal con el fin de evitar efectos tóxicos. Sin embargo, en pacientes con RHF no se realiza un ajuste de rutina de las drogas de a pesar de que  el éxito en el tratamiento dependa de ello. Debemos iniciar y generalizar éstas prácticas para lograr un mejor control de la evolución de nuestros pacientes.
 

Bibliografía
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