Información para Internistas
Dr. Javier Montero*
* Coordinador General de la Sección “Literatura Científica Seleccionada” (LCS). Especialista en Clínica Médica. Docente de la Carrera de Postgrado en Clínica Médica de la Universidad Nacional de Rosario (Argentina). Instructor de Residentes del Servicio de Clínica Médica del Sanatorio Parque de Rosario (Argentina). Mail: jjmmmontero@yahoo.com.ar

En los últimos 6 meses se han publicado algunas investigaciones que el especialista en Clínica Médica, principalmente aquellos que hacemos medicina hospitalaria o de internación, debemos estar al corriente. A modo informativo y sin profundizar en el análisis metodológicos de los mismos, le presentamos las conclusiones de los trabajos más importantes realizados en este período que seguramente nos ayudarán a tomar decisiones con nuestros enfermos.

• Manejo de la presión arterial en las primeras horas del ictus isquémico. Existe cierta incertidumbre sobre el manejo de la hipertensión arterial en las primeras 24-48 horas del accidente cerebrovascular o ictus isquémico, básicamente porque se cree que al reducir la presión arterial (PA) en pacientes con hipertensión (habitual en este período del ictsu), la zona de penumbra isquémica puede recibir menor flujo sanguíneo y como consecuencia extender el área de necrosis. En un estudio multicéntrico, abierto donde se dividieron los pacientes en dos grupos con abordajes terapéuticos distintos para el manejo de la PA (grupo 1 “control intensivo de la PA” frente grupo 2 “discontinuación de toda terapia antihipertensiva al momento de la admisión y por 48 horas”), se evidenció que no existían diferencias significativas en términos de mortalidad y estado funcional a los 14 y 90 días. Por lo tanto, la ausencia de beneficio de controlar estrictamente la PA en las primeras 24 horas del ictus isquémico es consistente con las recomendaciones actuales de no reducir las cifras de PA en las primeras 24 horas (excepto valores excesivos).
• Duración de la doble antiagregación luego de la colocación de un stent liberador de drogas (SLD). Si bien existen recomendaciones sobre este tópico se desconoce la duración óptima necesaria. Dos estudios recientes, DES LATE y OPTIMIZE, parecen resolver en parte el problema. El primer estudio (Duration of Clopidogrel Therapy After Drug-Eluting Stent) no detectó diferencias a 12 y 24 meses tanto en el “objetivo primario cardiovascular” (muerte de origen cardíaco, infarto de miocardio, ictus) como en el objetivo “sangrado mayor” entre pacientes que, habiendo realizado un promedio de 13 meses de doble antiagregación, fueron randomizados a recibir aspirina frente aspirina más clopidogrel. Por su parte, el estudio brasilero OPTIMIZE (Three vs Twelve Months of Dual Antiplatelet Therapy After Zotarolimus-Eluting Stents) que incluyó pacientes con angina estable o síndrome coronario agudo de bajo riesgo que fueron sometidos a la colocación de SLD, demostró que no había diferencias en las dos ramas de tratamiento (clopidogrel 3 meses o clopidogrel 12 meses, más aspirina de forma indefinida). Estos, y otros estudios publicados hace unos años, demuestran que en pacientes de bajo riesgo, no es necesario prolongar la terapia dual durante más de 12 meses.
• Dabigatran como anticoagulante terapéutico en pacientes con válvula protésica. Si bien el inhibidor directo de la trombina ha demostrado ser eficaz en la profilaxis y en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa y en la fibrilación auricular no valvular, el estudio RE-ALIGN (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) ha demostrado que debe contraindicarse en pacientes portadores de válvula protésica mecánica. El estudio prospectivo, multicéntrico, randomizado, abierto, en fase 2 que comparó el uso de dabigatran frente a warfarina tuvo que ser suspendido precozmente debido al exceso de eventos tromboembólicos y sangrado mayor presentes en el grupo dabigatran. Por lo tanto, los antagonistas de la vitamina K siguen siendo constituyen aún el anticoagulante preferido para este contexto clínico.
• Doble bloqueo del eje renina-angiotensina en la nefropatía diabética. Tanto los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) como los antagonistas de los receptores de Angiotensina II (ARA2) reducen la proteinuria en pacientes con nefropatía diabética (NFD), si bien no estaba claro si la combinación de ambos lograba potenciar los beneficios en retrasar la progresión hacia el remplazo renal. El estudio VA NEPHRON-D (Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes) que intentó comparar losartán frente a lisinopril mas losartán en 1400 pacientes con NFD debió ser suspendido a los 2 años por cuestiones de seguridad. En el grupo ARA2+IECA, la hospitalización por lesión renal aguda, el desarrollo de falla renal aguda durante la admisión por otras causas y la hiperkalemia fueron significativamente más frecuentes; a su vez, el objetivo primario (progresión de la falla renal crónica y muerte) fue similar en ambos grupos. 
• ß-bloqueantes como herramienta terapéutica en el shock séptico. La descarga adrenérgica desmedida que ocurre en el shock séptico parece ser contraproducente y el antagonismo de los receptores ß-adrenérgicas parece limitar sus efectos deletéreos. En un estudio fase 2, abierto, realizado en un centro universitario de cuidados críticos de Italia, la perfusión continua de esmolol hasta alcanzar una frecuencia cardíaca entre 80 y 94 lat/min en pacientes con shock séptico y alto requerimiento de aminas (para mantener una presión arterial media de 65 mmHg o más) se asoció con una mejoría en el índice cardíaco, menor necesidad de aminas (dosis menor) y volumen al compáralo con el grupo de tratamiento estándar. Por último y más importante, el grupo de pacientes que recibió esmolol presentó una menor mortalidad a 28 días (49.4% frente a 80.5% en el grupo control; HR 0.39; 95% CI 0.26 a 0.59; P < 0.001). El estudio con sus limitaciones metodológicas (abierto, realizado en un único centro médico) requiere mayor investigación para ser rutinariamente recomendado.
• Riesgo trombótico en el puerperio. El puerperio es un período de riesgo trombótico conocido durante las primeras 6 semanas, aunque no se conoce en que momento el riesgo regresa al estado basal. Un análisis retrospectivo demostró que el riesgo de evento trombótico era 11 veces mayor al basal durante las primeras 6 semanas (25 eventos/100.000 partos; odds ratio [OR] 11, 95% CI 8-15), reduciéndose drásticamente a la mitad entre las semanas 7 y 12  (6 eventos/100.000 partos; OR 2, 95% CI 1.5-3.1), y retornando al riesgo basal entre las semanas 13 y 18  (2 eventos/100.000 partos; OR 1.4, 95% CI 0.9-2.1). Las pacientes con mayor riesgo de presentar trombosis son aquellas que presenten los siguientes antecedentes: mayores de 35 años, estado de hipercoagulabilidad, eclampsia, tabaquismo y embarazo finalizado por cesárea. Este estudio soporta las recomendaciones actuales del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (2012) que proponen realizar anticoagulación profiláctica durante las primeras 6 semanas del puerperio y hasta 12 semanas en las pacientes con alto riesgo de enfermedad tromboembólica (características clínicas citadas arriba).
• Riesgo trombótico en pacientes embarazadas hospitalizadas por causas distintas al parto. Si bien se sabe que el riesgo trombótico en mujeres embarazadas que ingresan por una causa distinta al parto es elevado, no está claramente definido. En un análisis retrospectivo de 13 años se evidenció que el riesgo de un primer evento de tromboembolismo venoso aumentaba 18 veces en las pacientes que requerían hospitalización y se mantenía así mismo elevado luego del alta por 28 días (hasta 6 veces), al compararlo con las embarazadas que no requirieron hospitalización por causas ajenas al parto. Aún no hay recomendaciones concretas en relación a esta situación clínica.

• He J, Zhang Y, Xu T, et al. Effects of immediate blood pressure reduction on death and major disability in patients with acute ischemic stroke: the CATIS randomized clinical trial. JAMA 2014; 311:479.

• Lee CW, Ahn JM, Park DW, et al. Optimal duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a randomized, controlled trial. Circulation 2014; 129:304.  

• Feres F, Costa RA, Abizaid A, et al. Three vs twelve months of dual antiplatelet therapy after zotarolimus-eluting stents: the OPTIMIZE randomized trial. JAMA 2013; 310:2510.

• Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 2013; 369:1206.  

• Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med 2013; 369:1892.

• Morelli A, Ertmer C, Westphal M, et al. Effect of heart rate control with esmolol on hemodynamic and clinical outcomes in patients with septic shock: a randomized clinical trial. JAMA 2013; 310:1683.  

• Sultan AA, West J, Tata LJ, et al. Risk of first venous thromboembolism in pregnant women in hospital: population based cohort study from England. BMJ 2013; 347:16099.

• Kamel H, Navi BB, Sriram N, et al. Risk of a Thrombotic Event after the 6-Week Postpartum Period. N Engl J Med 2014.