Neumonía Adquirida de la Comunidad: el asesino olvidado.
New England of Medicine – 6 de febrero de 2014.
Comentario: Diego Bértola*
* Especialista en Clínica Médica. Instructor de Residentes de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario.

El genial William Osler llamó a la neumonía como “the captain of the men of death” en 1918. Actualmente, podríamos decir que muchas veces es un asesino olvidado (y otras tantas subestimado), ya que la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la causa infecciosa de muerte más común en todo el mundo (es la tercera causa de mortalidad general), con casi 3,5 millones de muertes por año. Es sobre esta enfermedad tan frecuente que trata la sección Clinical Practice de la revista New England Journal of Medicine de febrero del corriente año. Lo que sigue son los extractos más relevantes.

Diagnóstico
El diagnóstico de NAC es clínico y radiológico, y en general no es difícil cuando se presenta en pacientes sin una enfermedad cardiopulmonar subyacente. La triada conformada por fiebre, escalofríos y leucocitosis, la presencia de signos o síntomas respiratorios (tos,  expectoración, disnea, dolor torácico y/o semiología pulmonar anormal) y un infiltrado radiográfico nuevo (o la modificación de los infiltrados ya existentes), comúnmente permiten el diagnóstico preciso de la NAC. Cuando existe patología cardiopulmonar previa (cáncer de pulmón, fibrosis pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva, etc.) el diagnóstico, en cambio, puede ser muy difícil. Las presentaciones atípicas también pueden conducir a errores diagnósticos. En los ancianos, es posible que la única manifestación inicial sea la confusión. Los infiltrados observados en las radiografías de tórax también pueden ser muy tenues, por lo que quizás no sean advertidos de la misma forma por diferentes observadores.

Manejo inicial
Durante la evaluación inicial se deben tomar 3 tres decisiones (casi simultáneamente): la elección del antibiótico, la extensión de los estudios para determinar la causa de la neumonía y el lugar apropiado para la atención del paciente (la casa, la sala general del hospital o la UTI).

• Elección del tratamiento antibiótico: los antibióticos eficaces  son numerosos. La clave para un tratamiento apropiado es adecuar la terapia para eliminar Streptococcus pneumoniae y las bacterias patógenas atípicas (Mycoplasma, Chlamydia y Legionella). En los pacientes ambulatorios, lo más importante es cubrir los gérmenes atípicos, sobre todo en los pacientes jóvenes con altas chances de vacunación contra neumococo. Los macrólidos, la doxiciclina y las fluoroquinolonas son los más apropiados para estos patógenos. Como tratamiento de primera línea para los pacientes internados en salas comunes, la recomendación es utilizar una fluoroquinolona de acción respiratoria (750 mg/día de levofloxacina) o la combinación de una cefalosporina de segunda o tercera generación (ceftriaxona 1g/12 hs) con un macrólido (claritromicina 500mg/12 hs). Aunque S. pneumoniae sigue siendo la causa más común de NAC que requiere internación en la UTI, el tratamiento recomendado es la combinación de una cefalosporina con una fluoroquinolona o un macrólido. La evidencia indica que la combinación con macrólidos puede lograr mejores resultados, posiblemente por sus efectos no bactericidas, como la inmunomodulación.

• Momento de iniciación del tratamiento: solía considerarse que el antibiótico debía ser administrado dentro de las 6 horas de la presentación del cuadro. Este parámetro fue modificado a partir del análisis prospectivo de una gran base de datos, que mostró que un intervalo de más de 4 horas entre la presentación inicial y la primera dosis se asoció con mayor mortalidad hospitalaria. Sin embargo, el esfuerzo por disminuir dicho lapso ha dado lugar al mayor uso de antibióticos inapropiados para pacientes que no presentan NAC, con consecuencias adversas como la colitis por Clostridium difficile, sin conseguir la correspondiente disminución de la mortalidad. La guía IDSA-ATS actual no recomienda un momento determinado para la primera dosis de antibiótico pero, en su lugar, apoya el tratamiento apenas realizado el diagnóstico. La excepción son los pacientes en shock en quienes los antibióticos deben ser administrados dentro de la primera ahora de haberse presentado la hipotensión. Un estudio de observación de pacientes con shock séptico mostró un descenso de las tasas de supervivencia del 8% por cada hora de retraso.

• Duración del tratamiento antibiótico: la duración del tratamiento antibiótico recomendada actualmente es 5-7 días. No hay evidencia de que cursos más prolongados consigan mejores resultados, aun en los pacientes gravemente enfermos, a menos que estén inmunocomprometidos. 

• Tratamiento de los pacientes con riesgo de infección por organismos resistentes: aunque las recomendaciones antes mencionadas se aplican a la mayoría de los pacientes con NAC, existen casos con mayor riesgo de infección por bacterias resistentes a los regímenes antibióticos empíricos. Entre ellos, predominan los pacientes con factores de riesgo de “neumonía asociada a la atención de la salud”. Esta neumonía ha sido catalogada como una entidad diferente, con el fin de identificar a los pacientes cuya neumonía se ha desarrollado fuera del hospital y está causada por patógenos usualmente asociados con la neumonía adquirida en el hospital, incluyendo S. aureus meticilino-resistentes (SAMR) y organismos Gram-negativos multirresistentes. En estos casos se recomienda el tratamiento dual empírico de amplio espectro para cubrir tanto Pseudomona aeruginosa como SAMR. Sin embargo, cada vez se acepta más que si todos los factores de riesgo se tienen en cuenta como indicadores de tratamiento de amplio espectro, puede dar lugar al exceso de tratamiento antibiótico en muchos casos. Más allá de las controversias, existen casos puntuales donde la indicación parece bien clara. Un grupo de pacientes en riesgo de infección por patógenos resistentes a los antibióticos de uso habitual en la NAC son aquellos con enfermedades pulmonares estructurales (bronquiectasias o enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave) que han recibido múltiples cursos de antibióticos en forma ambulatoria. En esta población, la frecuencia de la infección por Pseudomona aeruginosa está particularmente aumentada.  En los casos de neumonías por SAMR, la producción de exotoxinas por esta cepa ocasiona manifestaciones características. Este germen debe sospecharse ante las siguientes circunstancias: infiltrado cavitado (neumonía necrotizante), derrame pleural rápidamente progresivo, hemoptisis franca, neutropenia, estado gripal concomitante o reciente, rash eritematoso, pústulas cutáneas y neumonía severa en meses de verano. Debido a que la presentación clínica de esta infección es mediada desproporcionadamente por exotoxinas, se recomienda el tratamiento con antibióticos que suprimen la producción de toxinas, como la linezolid o la clindamicina (agregados a la vancomicina); estos regímenes se  han asociado a menor mortalidad.

• Pruebas diagnósticas: la extensión de las pruebas para identificar al microorganismo causante de la NAC es controvertida. Debido a que los regímenes antibióticos recomendados son efectivos para la mayoría de los pacientes, raramente estas pruebas diagnósticas afectan el tratamiento. La prueba para la detección de gripe A (en la estación del año adecuada) es el estudio diagnóstico que más posibilidad tiene de influir en el tratamiento. Dependiendo de la tasa de influenza local, se pueden hacer tratamientos antivirales empíricos y suspenderlos cuando las pruebas son negativas, o bien pueden iniciarse solamente en el caso que las pruebas sean positivas.

• Lugar de la atención: el 40% al 60% de los pacientes con NAC que se presentan en el departamento de urgencia son internados. Esta considerable variación entre pacientes con características clínicas similares ha conducido a intentos de estandarización. Los sistemas de puntos que pronostican la mortalidad a corto plazo, como el Pneumonia Severity Index (PSI) y el puntaje CURB-65, fueron desarrollados específicamente para que la internación surja de una decisión más objetiva. El uso del PSI ha disminuido las internaciones de los pacientes con enfermedad leve, sin que aumenten los resultados adversos. Sin embargo, el cálculo del puntaje PSI es complejo, requiere un puntaje oficial o un soporte de la decisión electrónico (http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp). El puntaje CURB-65 es fácil de recordar y calcular pero no ha sido validado como el PSI. Si bien ambos puntajes son válidos para el análisis de grupos de pacientes internados, es muy común que muchas de las decisiones individuales no coincidan con el puntaje. Estas decisiones suelen hacerse de manera legítima, por motivos a veces subjetivos (ej., falta de colaboración en el hogar y dificultad para el cumplimiento del tratamiento). Como contrapartida, estos puntajes tienen poca capacidad para identificar a los pacientes cuyas condiciones pueden empeorar si son internados en una sala general, los cuales se beneficiarían con una internación en UTI.

 
Áreas de incertidumbre
La definición original de la neumonía asociada a la atención de salud, acompañada por la recomendación de iniciar tratamiento antibiótico de amplio espectro, dio como resultado un uso excesivo de estos fármacos. El grupo de factores de riesgo incluido en esa definición original fue extrapolado de estudios de bacteriemia asociada a la atención de la salud y por lo tanto puede no ser del todo apropiado para la neumonía. En algunos centros, considerar a los factores de riesgo de neumonía asociada a la atención de la salud como la base para la elección antibiótica da lugar al tratamiento con antibióticos de amplio espectro de casi la mitad de los pacientes con NAC. De manera concordante y preocupante, datos actuales sugieren un mayor riesgo de resultados adversos entre las personas tratadas con antibióticos de amplio espectro para la neumonía asociada a la atención de la salud. En última instancia, la importancia de distinguir entre la neumonía asociada a la atención de la salud y la NAC depende de la prevalencia local de patógenos resistentes a los antibióticos, la cual varía notablemente. Esto pone de manifiesto el valor de conocer los datos epidemiológicos locales.

Wunderink RG, Waterer GW. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 2014;370:543-51