“Dr. me duelen las pantorrillas… ¿no serán las estatinas?”
Cleveland Clinic Journal of Medicine – Marzo de 2014.
Dr. Javier Montero*

Las mialgias son un motivo de consulta frecuente en la medicina ambulatoria. Si bien el abanico de posibles diagnósticas es amplio (infecciones, enfermedades reumáticas, trastornos tiroideos, etc.), habitualmente una adecuada historia clínica y un examen físico completo estrecha la lista a unas pocas causas, que suelen aclarase con unos pocos exámenes complementarios. Ahora bien, cuando el paciente refiere estar recibiendo estatinas, este fantástico fármaco se alza como el primer responsable sospechoso del cuadro. Sobre esta problemática clínica trata la IM Board Review (revisión en medicina interna) de enero de 2014 de la revista Cleveland Clinic Journal of Medicine.
Se plantea el caso de un hombre de 85 años con antecedentes de cardiopatía isquémica y en tratamiento crónico con simvastatina (había duplicado la dosis un mes antes del comienzo de los síntomas), entre otros fármacos, que consulta por dolor muscular difuso de 3 meses de evolución a predominio en miembros inferiores. Al examen físico no impresionaba enfermo, los signos vitales y el examen neurológico no mostraban alteraciones, y el laboratorio básico, incluidas enzimas musculares y eritrosedimentación, eran normales. Con diagnóstico presuntivo de miopatía inducida por estatinas (MIE) el desarrollo del caso clínico y su discusión a partir de opciones múltiples va dejando conceptos sobre el manejo de esta entidad. Les transmitimos los más importantes para el manejo de la MIE en nuestros pacientes.   

• La miopatía es el efecto adverso más prevalente del uso de estatinas. Los grandes estudios estimaron un riesgo de MIE entre el 1,5% y 5%, si bien existen algunos reportes que infieren que, en ancianos que reciben dosis máximas, la tasa puede alcanzar el 20%.
• La MIE incluye a las mialgia, miositis y rabdomiólisis. La expresión clínica es debilidad, tensión y dolor muscular dependiendo del paciente y de la severidad de la lesión muscular. La miositis y/o rabdomiólisis son solo una parte del espectro de la MIE. 
• Se desconoce el mecanismo por el cual se produce la miopatía (se cree secundario a factores genéticos), pero se sabe que algunos antecedentes que predisponen a su presentación; los más importantes son antecedentes familiares de mialgias, hipotiroidismo, diabetes tipo 1, ingesta de corticoides, enfermedad hepática y renal crónicas. 
• Ante la ocurrencia de cualquier manifestación de toxicidad muscular por estatinas, la recomendación actual es suspender el fármaco hasta que el cuadro clínico esté completamente resuelto.
• Una vez resueltos los síntomas y normalizado el laboratorio, si se ha encontrado alterado, debe valorarse el riesgo cardiovascular por el cual se indicaron inicialmente. De considerarse necesarias, se puede reiniciar una estatina, preferentemente hidrofílica (rosuvastatina, pravastatina), a dosis bajas, una o dos veces por semana. Esta modalidad ha demostrada reducir hasta un 29% el colesterol LDL en pacientes que han presentado MIE, sin recurrencia de la miopatía hasta en un 80% de los casos. Otros hipolipemiantes (ezetimibe, ácido nicotínico, resinas de ácidos biliares) también pueden alcanzar objetivos similares en los valores de LDL, si bien los efectos beneficiosos cardiovasculares de estos fármacos no son equiparables a los descritos con estatinas.    

La toxicidad muscular de las estatinas se conoce desde las investigaciones iniciales en modelos experimentales del primer inhibidor de la HMG-CoA reductasa descubierto por el bioquímico japonés Akira Endo, la mevastatina (fármaco que nunca llegó a ser comercializado). Si bien los primeros grandes trials que comprobaron la “hipótesis del colesterol” demostraron que el riesgo de toxicidad muscular se encuentra solo “ligeramente incrementado”, la experiencia clínica cotidiana sugiere que es un efecto adverso relativamente común y que suele aparecer a las semanas o meses de iniciado el fármaco (el 70% lo hacen dentro de los primeros 6 meses) o del aumento de la dosis. Es obligación del médico que prescribe estos fármacos informar sobre los riesgos de toxicidad muscular y recomendar la consulta inmediata ante la aparición de síntomas relacionados.
Si bien es común que los ancianos se quejen de dolores musculares, un dolor inusual en un paciente que toma inhibidor de la HMG-CoA reductasa debe alertarnos sobre la MIE. Si el paciente nos dice “Dr. me duelen las pantorrillas… ¿no serán estos medicamentos del colesterol?”, la respuesta luego de un exhaustivo interrogatorio y examen físico, debería ser “Ummm, puede ser… suspenda el fármaco y hágase este análisis de sangre, por favor”.

Snipelinsky D, Stancapiano F. An 85-year-old with muscle pain. Cleve Clin J Med. 2014; 81(1):27-30.