Una revision de Falla Hepática Aguda
New England Journal of Medicine – 26 diciembre de 2013
Dr. Javier Montero*; Dra. Belén Espinosa+
* Coordinador General de la Sección “Literatura Científica Seleccionada” (LCS). Especialista en Clínica Médica. Docente de la Carrera de Postgrado en Clínica Médica de la Universidad Nacional de Rosario (Argentina). Instructor de Residentes del Servicio de Clínica Médica del Sanatorio Parque de Rosario (Argentina). Mail: jjmmmontero@yahoo.com.ar
+ Residente de Clínica Médica. Sanatorio Parque. Rosario (Argentina).

La insuficiencia o falla hepática aguda (FHA) es un síndrome clínico poco frecuente (10 casos/1.000.000 hab/año en países desarrollados), que suele afectar a adultos jóvenes (promedio de edad 30 años) y que es expresión del fracaso hepático en el transcurso de días o semanas, en general en pacientes sin enfermedad hepática previa. Es una entidad que presenta alta mortalidad, oscilando entre el 30 y 75% dependiendo de la causa, edad, severidad inicial de la disfunción, complicaciones sobreagregadas y duración de la enfermedad. Las causas más frecuentes en nuestro medio son los virus hepatotropos, la hepatitis autoinmune y misceláneas, entre las cuales predominan los fármacos. En diciembre de 2013, la revista New England Journal of Medicine publicó un artículo de revisión firmado por los doctores William Bernal y Julia Wendon, de la Unidad de Terapia Intensiva Hepática del King’s College Hospital de Londres, que desarrolla en profundidad la enfermedad. Ponemos a disposición del lector un resumen completo del artículo en cuestión.
Definiciones

• La falla hepática aguda (FHAg) es el daño hepático severo, potencialmente reversible, que se define por el desarrollo de encefalopatía hepática en las 8 primeras semanas, generalmente entre los 7 y 21 días, de la aparición de los síntomas iniciales de daño hepático (astenia, hiporexia, etc) en ausencia de enfermedad previa de dicho órgano. El intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas e inicio de los síntomas neurológicos aporta indicios sobre la etiología, complicaciones y pronóstico con tratamiento médico solamente. Los casos hiperagudos, menos de 7 días desde el inicio de los síntomas hasta la aparición del cuadro neurológico, suele ocurrir en las infecciones virales o intoxicación por paracetamol, mientras que los cuadros subagudos (entre 21 días y 26 semanas de intervalo) se es causada con más frecuencia por otras drogas o de origen indeterminado. Estos pacientes a pesar de tener menor manifestación de coagulopatía o encefalopatía, tienen peor pronóstico que aquellos en lo que la enfermedad tiene una manifestación mas rápida.

Etilolgía

• Las causas varían según las regiones geográficas estudiadas. En países en vías de desarrollo, la etilogía viral ocupa el primer lugar. Los virus de la hepatitis A (VHA) y E (VHE) son la principal causa de falla hepática aguda con una mortalidad del 50%. En infecciones por el virus de la hepatitits B (VHB) es más común en Asia o en los países del Mediterráneo. Otras agentes virales involucrados menos frecuentes son el virus Epstein Barr (VEB), citomegalovirus (CMV) y parvorirus. En los países desarrollados como Estados Unidos (EEUU) o Europa ésta enfermedad es mas comúnmente producida por drogas. El daño hepático inducido por fármacos es el responsable de la mitad de la falla hepática aguda en los EEUU, siendo el paracetamol la primer droga productora de toxicidad hepática. El daño suele ser dependiente de la dosis (habitualmente >12 gramos), si bien se ha visto que una sola dosis puede desencadenar el daño hepático.   Otras causas menos frecuentes y generalmente secundarias a una patología o condición de base del paciente también pueden producir la FHA. Ejemplos de esto es la hepatitis hipóxico-isquémica que suele ocurrir en pacientes críticos con un fallo hemodinámico severo (cardíaco, distributivo, hemorrágico), el Síndrome de Budd Chiari por tombosis de las venas suprehepáticas, infiltración neoplásica masiva, ingesta de hongos y enfermedades metabólicas como Enfermedad de Wilson. En pacientes embarazadas debe tenerse en cuenta la insuficiencia hepática como parte del Síndrome HELLP. Los autores resaltan la importancia del reconocimiento temprano de la patología y su causa para poder instaurar rápidamente el tratamiento específico, si existe, y/o soporte adecuado. La severidad de la enfermedad, la rápida progresión a la falla mulitorgánica requiere un cuidado inicial el la unidad de cuidados intensivos.

Manejo de la falla hepatica aguda: tratamiento y complicaciones.

• El tratamiento inicial es mantener una adecuada volemia para permitir una perfusión sistémica adecuada y así llevar al mínimo la posibilidad de falla orgánica. Se recomienda la sedación e intubación endotraqueal en aquellos pacientes con progresión del cuadro neurológico o agitación para mejor control de la via aérea y de los niveles de oxigeno y dióxido de carbono en sangre y para prevenir la broncoaspiración. En la insuficiencia hepática hay un desequilibrio entre los factores pro y anticoagulantes sintetizados por el hígado, a favor de los primeros produciéndose en general un estado protrombótico a pesar de presentar los tiempos de coagulación prolongados (RIN, tiempo de protrombina), la administración de factores de la coagulación solo esta indicado en casos dónde hay que realizar procedimientos invasivos con riesgo de sangrado. Si bien se fomenta la identificación de la causa primaria de la falla hepática, principalmente en la intoxicación por paracetamol donde el tratamiento precoz con N-acetylcisteina, un fuerte antioxidante, mejora claramente el pronóstico de estos pacientes, el rápido reconocimiento del cuadro permite precozmente poalntearse el tranasplante hepático.
• Las complicaciones asociadas a la insuficiencia hepática aguda repercuten en varios órganos y/o sistemas. La falla circulatoria y la hipotensión son las consecuencias más frecuentes del sistema cardio-respiratorio. Generalmente tiene un origen multifactorial. El volumen intravascular efectivo suele estar disminuido por la hiporexia y por pérdidas secuandarias a vómitos, puede haber un componente de deterioro miocárdico, sobre todo en la hepatitis isquémica (situación que debe valorarse con un ecocardiograma), y la coexistencia de una insuficiencia suprarrenal relativa aporta un mecanismo más a tener en cuenta (si bien no está claro el aporte estandarizado de corticoides a dosis supletorias). Hay que reponer fluidos para restaurar el volumen circulatorio, perfusión sistémica y así asegurar buena oxigenación de los tejidos. En los casos en dónde la reposición hidroelectolítica no es suficiente se debe usar vasopresores como noradrenalina. Se debe realizar un ecocardiograma para evaluar cardiopatía isquémica ya que esto puede conllevar a hepatitis hipóxica. El deterioro respiratorio es poco frecuente en las fases iniciales de la FHAg, más bien suele ocurrir tardíamente en la fase de regeneración hepática o en el contexto de complicaciones posteriores como la sepsis. De ser necesaria la asistencia mecánica respiratoria por deterioro neurológico, los objetivos ventilatorios son los habituales del manejo del paciente crítico. La hiperventilación para lograr hipocapnia como medida para reducir la hipertensión endocraneana, no debe mantenerse de forma sostenida.
• Entre las complicaciones neurológicas, la encefalopatía ocupa el primer lugar. Esta manifestación es de relevancia no solo porque es condición sine qua non para definir la falla hepática aguda, sino por tener serias implicancias pronósticas. La encefalopatía hepática puede ser expresión de hiperamonemia y/o de edema cerebral. Cuando el amonio plasmático es mayor a 150-200 umol/L de forma sostenida, el riesgo de edema cerebral severo e hipertensión intracraneal es muy alto, y su presencia se asocia con mal pronóstico (de no realizarse rápidamente el trasplante hepático). Debido a que la encefalopatía se cree producida por alteración hemodinámica, mediadores inflamatorios y toxicidad por hiperamonemia, entre otras, las medidas terapéuticas se focalizan en la prevención de la infección, mantenimiento adecuado de la perfusión cerebral y control de los niveles plasmáticos de amonio. El tratamiento utilizado en la cirrosis para evitar la hepatopatía crónica (neomicina, rifaximina, lactulosa) no se debe usar en estos casos e incluso puede ser deletéreo. La solución salina hipertónica (200 ml solución salina al 3%) a demostrado retrasar el desarrollo de hipertensión intracraneana en pacientes con encefalopatía y la normotermia (35º-36ºC) es recomendable debido al efecto perjudicial de la hipertermia (los estudios multicéntricos que evaluaron el rol de la hipotermia como medida para disminuir la hipertensión intracraneal no han demostrado beneficios claros).
• Por último, la falla renal puede ocurrir hasta en un 50% de los casos y suele ser más común en ancianos y cuando el paracetamol es el agente responsable de la falla hepática aguda. Sin bien la falla renal se asocia con un incremento de la mortalidad, la resolución de la insuficiencia hepática suele acompañarse de una normalización de la función renal.
• Otros objetivos de vital importancia en el manejo de estos enfermos es evaluar que paciente puede llegar a requerir un trasplante hepático determinado por la severidad incial del cuadro y realizar un soporte metabólico y nutricional adecuado. En concreto, el primer aspecto es precisamente intentar identificar un potencial candidato para el trasplante hepático. Varios sistemas han sido diseñados a partir de datos de cohortes históricas de pacientes con falla hepática aguda que han presentado mala evolución. Todas puntúan características clínicas como la edad, presencia de encefalopatía y coagulopatía, a la que se añade en algunas herramientas la hiperbilirrubinemia y la etiología. Según los autores, la escala mejor caracterizada inicialmente es la propuesta por el King’s College Hospital de Londres que tiene en cuenta las tres primeras características. Otras escalas (Clichy Criteria, Japanese Criteria) no han mejorado su capacidad predictiva. Por su parte, el soporte metabólico y nutricional adecuados se jerarquiza por el alto riesgo de de hipoglucemia y catabolismo proteico que presentan los pacientes con falla hepática aguda. La perfusión intravenosa de glucosa, sin descuidar la posibilidad de hiponatremia dilucional si se aportan grandes cantidades de volumen con fluidos hipotónicos, y la administración enteral de 1 a 1,5 gr. de proteína/kg/día por vía parenteral controlando la amonemia frecuentemente para minimizar la encefalopatía, son soportes terapéuticos prioritarios. 
• El único tratamiento curativo de la falla hepática aguda es es trasplante, aunque lamentablemente no está disponible generalmente: menos del 10% de los casos llegan al trasplante en países desarrollados. Luego del trasplante, la sobrevida es buena: 79% a los 12 meses y de 72% a los 5 años. La mayoría de las muertes posterior al trasplante están relacionadas con las infecciones que ocurren generalmente en los primeros 3 meses luego de la cirugía. Otras opciones terapéuticas como los otrora promisorios dispositivos extracorpóreos de detoxificación han demostrado ser seguros pero no prolongar la sobrevida (por lo que su utilización sigue centrándose en los estudios de investigación) y la reciente introdución exitosa de infusión de hepatocitos humanos por vía intraportal o intraperitoneal para aumentar la función hepática en pediatría, se encuentra aún en fase experimental en adultos.    

Bernal W, Wendon J. Acute Liver Failure. N Engl J Med 2013;369:2525-34