Evaluación preoperatoria

 

¿Todos los pacientes aparentemente sanos deben ser evaluados con el objeto de diagnosticar alteraciones hepáticas subclínicas antes de una cirugía? La respuesta a esta pregunta es controvertida. Schemel W y col ⁽²⁾ las han demostrado en solo 1 de cada 700 pacientes evaluados. Sin embargo a todo paciente al que se le va a realizar una cirugía electiva se le debería confeccionar una historia clínica detallada sobre la existencia de antecedentes de drogadicción, transfusiones, uso de alcohol, medicamentos que utiliza, así como de episodios de ictericia en el pasado. En el examen físico se deberán buscar síntomas como la astenia y el prurito y signos como la ictericia, hepatoesplenomegalia y estigmas cutáneos de hepatopatía crónica. Si en función de este examen existieran sospechas sobre la presencia de enfermedad hepática se deberían solicitar diferentes test de función hepática. De existir una alteración en ellos se debería considerar si se deben a: 1) pacientes asintomáticos con transaminasas elevadas, para quienes debe pensarse en infecciones virales crónicas, fármacos potencialmente tóxicos, o bien en el hígado graso como causales etiológicas más frecuentes; 2) pacientes sintomáticos en quienes se debería descartar una hepatitis en curso de origen viral o tóxico y; 3) pacientes con examen físico y/o laboratorio de hepatopatía crónica. La cirugía deberá ser evaluada para considerar el riesgo operatorio en cada uno de ellos, en especial de este último.

 

Estimación del riesgo preoperatorio en pacientes con hepatopatía

 

Friedman LS⁽³⁾ enfatiza las contraindicaciones formales para cirugías electivas en pacientes con patología hepática. (Tabla Nº 1)

 

Tabla Nº 1 - Contraindicaciones de la cirugía electiva en pacientes con hepatopatía

Hepatitis virales agudas

Hepatitis aguda alcohólica

Falla hepática fulminante

Hepatitis crónica severa

Cirrosis clase C de Child

Coagulopatía severa (prolongación del TP >3’’ a pesar de la administración de vitamina K, plaquetas < a 50.000/mm3

Complicaciones extrahepáticas severas (hipoxemia, falla cardiaca, falla renal)

 

 

Hepatitis aguda

Ante la evidencia de una hepatitis aguda de cualquier etiología (viral, tóxica, alcohol, isquémica, etc.), se debería posponer la cirugía electiva hasta la normalización de las transaminasas, ya que se ha demostrado una mayor mortalidad perioperatoria. (Tabla Nº2)

 

Tabla Nº 2 – Riesgo quirúrgico de hepatitis agudas

 

 

Hepatitis alcohólica

Las complicaciones que pueden surgir en el período post-operatorio de pacientes que consumen crónicamente alcohol van a depender de la severidad del daño hepático. En pacientes con esteatosis el riesgo es leve, mientras que en pacientes con hepatitis alcohólica y cirrosis, la morbimortalidad aumenta notoriamente debiendo postergarse la cirugía hasta la normalización enzimática. Las complicaciones más frecuentes que aparecen en estos pacientes son: las infecciones, encefalopatía, hemorragia digestiva y dificultad en la cicatrización de las heridas.

 

Hepatitis crónica

El riesgo se correlaciona con parámetros clínicos, bioquímicos e histológicos de severidad. La cirugía electiva es segura en las formas con leve lesión histológica⁽⁴⁾, mientras que las hepatitis histológicamente severas y sintomáticas presentan mayor riesgo⁽⁵⁾ .

 

Hígado graso

                La esteatosis leve no contraindica las cirugías electivas, no obstante se han publicado reportes con aumento de la mortalidad en pacientes con esteatosis moderada y severa ⁽⁶⁾.

 

Cirrosis

Existe una mayor mortalidad en ciertos tipos de cirugía para pacientes con hepatopatía crónica en fase cirrótica. La urgencia aumenta el riesgo por no poder llevar al paciente a condiciones óptimas. Un ejemplo típico son las cirugías de emergencia en la hipertensión portal, ya que la urgencia en la vía biliar es hoy en día complementada por métodos de drenaje percutáneo o endoscópico.

En estudios retrospectivos se ha observado una correlación entre el Child del paciente y la morbimortalidad. Garrison y col⁽⁷⁾ publicaron en 1984 que en 100 pacientes con cirrosis alcohólica, la mortalidad perioperatoria fue del 10 %,  31 %  y 76 % según el tipo de Child (Child A, B, C). Resultados similares fueron publicados por Manssur y col⁽⁸⁾ encontrando una  tasa de mortalidad del 10 %, 30 % y 82 % para pacientes con Child A, B y C respectivamente.

 

Cuantificación de la función hepática

El score de Child-Turcotte fue propuesto originalmente para predecir el riesgo quirúrgico de pacientes cirróticos que requerían de un shunt porto-sistémico. Este score evalúa cinco parámetros: ascitis, albúmina sérica, bilirrubinemia, encefalopatía y el estado nutricional, presentando tres de ellos una evaluación subjetiva (ascitis, encefalopatía y estado nutricional). Años más tarde Pugh modificó el score reemplazando el estado nutricional por el tiempo de protrombina⁽⁹⁾ (Tabla Nº3). Su mayor limitación radica en que no evalúa la función renal, la hiponatremia y el estado nutricional, siendo éstos parámetros significativos en la evolución posquirúrgica.

 

 

Child Clase A: 5 a 6 puntos. Expectativa de vida: 15 a 20 años. Mortalidad peri-operatoria de cirugía abdominal: 10%. Child Clase B: 7 a 9 puntos. Indicación de evaluación de OLT. Mortalidad peri-operatoria de cirugía abdominal: 30%. Child Clase C: 10 a 15 puntos. Expectativa de vida: 1 a 3 años. Mortalidad peri-operatoria de cirugía abdominal: 82%

 

Los pacientes cirróticos con Child A toleran bien la cirugía, los pacientes con Child B presentan un bajo riesgo aceptado con preparación prequirúrgica y los pacientes con Child C tiene contraindicación de cirugía. Esta clasificación representa una disminución en la función hepática en un 30%, 50% y 90 % respectivamente. No existen estudios controlados que demuestren que el tratamiento previo a la cirugía para mejorar la función hepática, impacte en la evolución post-operatoria de los pacientes cirróticos.

Otro score muy utilizado actualmente para pacientes en espera de transplante hepático es el MELD (Model for End Stage Liver Disease). Éste es un modelo matemático de predicción de la sobrevida de una persona con enfermedad hepática basado en simples valores del laboratorio de rutina (bilirrubina, INR y creatinina). Es más objetivo y más preciso que la clasificación de Child-Pugh. El puntaje va del 6 al 40 siendo el de menor puntaje el de mejor pronóstico. El cálculo está basado en la siguiente fórmula:

MELD Score = 9,57 Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,43

                Su aplicabilidad está por el momento limitada al transplante hepático.

Otros tests que evalúan la función hepática son: el test de eliminación de galactosa, el test de la aminopirina espirada, el clearence de verde de indocianina, la tasa de metabolización de la lidocaína y el APACHE III. Sin embargo ninguno de ellos ha demostrado mayor utilidad que el score de Child.