Manejo de complicaciones

 

Coagulación

Es esencial corregir los trastornos de la coagulación en la preparación preoperatoria de los pacientes con hepatopatía. En aquellos con colestasis prolongada se encuentra un déficit de factores vitamina K dependientes; la administración de vitamina K en dosis de 10 mg por tres días consecutivos es suficiente para corregirlos. Si la prolongación de los tiempos se debe a un déficit en la síntesis de factores se debe administrar plasma fresco congelado hasta corregirlos, o bien recurrir al uso de crioprecipitados. Si el paciente presenta plaquetopenia se deben transfundir plaquetas para obtener un mínimo de 100.000/mm3. En cirugías electivas y de urgencia se puede administrar vasopresina con el objeto de disminuir el sangrado intraoperatorio⁽²²⁾.

 

Desnutrición

La desnutrición proteico-calórica es común en pacientes con cirrosis descompensada. Estudios realizados en pacientes con hepatitis alcohólica demostraron que en el 100% de los mismos se encontraba algún grado de desnutrición y que el patrón de Kwashiorkor o marasmo ascendía al 55%⁽²⁴⁾.

Los parámetros antropométricos más comúnmente usados tales como la circunferencia muscular del brazo y el grosor del pliegue cutáneo pueden ser útiles en la evaluación del paciente. La albúmina sérica menor de 3 g/dl, la pérdida de peso mayor al 10-20 % y la transferrina sérica menor de 200 mg/dl son índices de mal pronóstico. Las causas por las cuales los pacientes cirróticos llegan a la desnutrición son a menudo multifactoriales. (Tabla Nº 4)

 

Tabla Nº 4 - Factores etiológicos de la desnutrición proteico-calórica en la cirrosis hepática
Dieta inadecuada	Anorexia, nauseas, vómitos, alteración en la percepción del gusto, restricción en la sal de la dieta
Incorrecta digestión o absorción de alimentos	Alteraciones pancreáticas y de la secreción biliar. Drogas
Desórdenes metabólicos	Disminución de las reservas de glucógeno, aumento de la gluconeogénesis y de la lipólisis, aumento del catabolismo proteico
Alteración del metabolismo energético	Hipercatabolismo durante complicaciones de la enfermedad, disminución del uso de la glucosa, incremento de la oxidación lipídica

 

 

Las deficiencias vitamínicas y nutricionales deben ser corregidas en el preoperatorio, aunque hay poca evidencia que el soporte nutricional previo a la cirugía prevenga las complicaciones del postoperatorio aumentando la sobrevida a corto plazo. La gastrostomía endoscópica o percutánea pueden utilizarse para la alimentación prequirúrgica en algunos pacientes, sin embargo está contraindicada en personas con ascitis e hipertensión portal.

 

Ascitis

La importancia de tratar la ascitis en forma previa a la cirugía es para evitar que ésta influya negativamente en la mecánica respiratoria y tratar de disminuir los riesgos de eventración y de dehiscencias en el postoperatorio. De no resolverse con la terapia diurética debe ser drenada totalmente en el momento de la laparotomía administrando posteriormente albúmina humana al 20% (8 g de albúmina humana por cada 1.000cc de ascitis evacuada).

Previo a cualquier acto quirúrgico se debe descartar la peritonitis bacteriana.

Se debe indicar restricción de sodio en el pre y postoperatorio así como también evitar el excesivo aporte de medicamentos que lo contengan. El uso de diuréticos es el complemento necesario en pacientes con evidencias de hipertensión portal.

 

Función renal

Es muy importante prevenir la disfunción renal que en el cirrótico tiene una incidencia del 6 al 22%. Es fundamental evitar agentes nefrotóxicos como los aminoglucósidos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Es necesario corregir la hipokalemia, en especial en pacientes previamente tratados con diuréticos. En enfermos con antecedentes de sangrado previo por várices debe restringirse la sobrecarga de volumen.

 

 

Encefalopatía

Uno de los más simples tratamientos consiste en evitar la constipación indicando lactulosa en dosis de 30 ml c/6 hs hasta obtener 2 a 3 deposiciones diarias. Su prevención se consigue corrigiendo la alcalosis, evitando el uso de sedantes, asegurando la buena función renal y disminuyendo las causas de sangrado.

Si bien las proteínas son usualmente restringidas en pacientes con antecedentes de encefalopatía, el prolongar por tiempo una dieta libre de ellas puede favorecer la aparición de complicaciones en el postoperatorio alejado.

 

Infección

El 10 a 30 % de los cirróticos desarrollan infecciones postquirúrgicas. La preparación preoperatoria del tracto gastrointestinal es necesaria para evitarlas. Como complemento se utilizan soluciones osmóticas no absorbibles, o bien lactulosa asociada o no a antibióticos que actúen en la luz intestinal (neomicina).