Riesgo intraquirúrgico
Efectos de la anestesia en el hígado
La
anestesia produce reducción del flujo hepático arterial
y por consiguiente del aporte de O2 al órgano. Cowan P y
col.(10) demostraron hace años que existe en
pacientes sin hepatopatía una reducción del flujo
hepático en los primeros 30 minutos de anestesia en el
35% de los pacientes estudiados, para volver la
normalidad durante la cirugía. La hipoperfusión
prolongada favorece la formación de radicales libres en
el hígado, los que pasan a la circulación sistémica al
restablecerse el flujo. Este trabajo fue clave para
postular que el daño en estos pacientes no sólo se
produce por hipoperfusión sino fundamentalmente en el
momento de la reperfusión.
Friedman
LS y col. demostraron que los pacientes con hepatopatía
son más propensos a desarrollar descompensaciones por
anestésicos(11). El halotano y el enfluorano
producen inotropismo negativo y vasodilatación
periférica reduciendo el flujo hepático. El halotano
puede actuar además como un agente hepatotóxico,
produciendo falla hepática fulminante. Los factores de
riesgo para desarrollar hepatitis por halotano son más
frecuentes en la mujer, en obesos y en aquellos que
presentan historia familiar de toxicidad por halotano, o
bien múltiples exposiciones a este anestésico.
El
isofluorano es una alternativa para pacientes con
hepatopatía por el menor metabolismo hepático que posee.
Durante
la anestesia, se favorece el aumento del PCO2, éste
produciría una estimulación simpática a nivel esplácnico
determinando una disminución de la presión portal. Por
tal motivo la concentración de PCO2 debiera mantenerse
durante la cirugía entre 35 y 40 mmHg, mediante el
monitoreo con un capnógrafo.
En las
hepatopatías crónicas existe una disminución de la
colinesterasa sérica debido a una falla en su síntesis y
a hemodilución, determinando una prolongación de la
acción de bloqueantes neuromusculares. El atracurio es
el agente de elección en pacientes con enfermedad
hepática previa, ya que su metabolización no depende de
la función hepática o renal.
En
las hepatopatías crónicas que cursan con alteraciones
del flujo hepático hay dificultades en la metabolización
crónica de algunos analgésicos, en especial el
clorhidrato de morfina, siendo preferible reemplazarlo
por el fentanilo. Una situación similar existe con
algunos sedantes de vida media prolongada como el
diazepam y el clordiacepóxido, pudiendo estas drogas ser
reemplazadas por el oxacepam y el lorazepam.
Efectos de la cirugía en el hígado
La
laparotomía produce mayor reducción en el flujo arterial
hepático que una cirugía extra-abdominal debido a una
mayor tracción de vísceras, resultando en una
hipotensión sistémica refleja. La laparoscopia comparada
con la laparotomía presenta menor morbimortalidad en
pacientes cirróticos(12), sin embargo la
hipertensión portal limita su uso y obliga a veces a su
conversión a la laparotomía convencional.
Pacientes con hepatopatía crónica a los que se les
practicaron cirugías abdominales previas, presentan
adherencias altamente vascularizadas que aumentan el
riesgo de hemorragia intraoperatoria.
En
pacientes con enfermedad hepática está demostrada una
mayor mortalidad y morbilidad en cirugías de urgencia en
comparación con las electivas (3). En estas
últimas también ha sido demostrado un riesgo aumentado
en la colecistectomía, en hepatectomías, en cirugías
gástricas y en colectomías(13)(14).
