¿Tiene este paciente adulto una Artritis Séptica?

Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007 Apr 4;297(13):1478-88.

        Los diagnósticos diferenciales frente a un paciente con una monoartritis son amplios e incluyen causas infecciosas, depósito de microcristales, osteoartritis, trauma y una gran variedad de enfermedades sistémicas que pueden manifestarse con este síntoma. De todas ellas, la artritis infecciosa no gonocócica es sin duda el tipo más peligroso y destructivo de monoartritis.

Los términos artritis infecciosa y artritis séptica a menudo se utilizan como sinónimos; sin embargo, en el sentido correcto del término, artritis séptica es un tipo de artritis infecciosa originada por gérmenes piógenos. Sin embargo, debido al amplio empleo de los términos de modo indistinto, serán empleados de la misma forma en el presente, aclarando solamente cuando se haga referencia a una artritis gonocócica.

A pesar de que la artritis gonocócica es la etiología más frecuente dentro de las artritis infecciosas, origina menor morbilidad y suele presentarse de modo distinto. Las mujeres se ven afectadas de 2 a 3 veces más que los hombres, y una tenosinovitis migratoria suele acompañar a la artritis. La tinción de Gram del líquido sinovial es positiva en menos del 10% de los pacientes, y los cultivos suelen ser negativos también. Como la respuesta al tratamiento es generalmente rápida y completa, esta forma de artritis infecciosa suele ser menos destructiva que la no gonocócica.

Si bien cualquier patógeno puede ocasionar una artritis séptica, los estafilococos y los estreptococos son los más frecuentes. En general la artritis séptica es monoarticular y ocurre más frecuentemente en grandes articulaciones periféricas. La descripción clásica del cuadro es una inflamación aguda y dolorosa de la articulación afectada, con limitación en el rango de movimiento. La fiebre y los escalofríos son comunes, pero pueden estar ausentes. El diagnóstico es confirmado mediante tinción de Gram del líquido sinovial o cultivo del mismo. Por ello, cuando se sospecha este diagnóstico, la artrocentesis es mandataria. Si existiera una zona de celulitis sobre el área a punzar, se debería intentar el acceso a la articulación por otro sitio. Cuando esto no es pasible, hay autores que recomiendan realizar la artrocentesis de todos modos, aunque no existe acuerdo al respecto.

La sensibilidad de la tinción de Gram del líquido sinovial se ha informado entre apenas 29% a 50%. A pesar de que el cultivo de líquido sinovial es considerado el “gold standard” (patrón de oro) para evaluar la presencia de artritis séptica, este método es bastante imperfecto; tiene una sensibilidad informada de 75% a 95%, aunque se calcula que rondaría en el 82%.

Las radiografías de la articulación suelen ser normales o mostrar cambios inespecíficos durante el período agudo; incluso los cambios detectados por RNM son imprecisos y pueden observarse en otras artropatías inflamatorias no infecciosas.

Los autores de la presente revisión llevaron a cabo una extensa búsqueda bibliográfica en las Bases de Datos PubMed y Embase a fin de encontrar artículos con el rigor científico adecuando para ser incluidos en su análisis.

La prevalencia reportada de artritis séptica a partir de 2 estudios prospectivos fue de 8% y 27%; así, los autores establecieron que esta prevalencia pre-test no es lo suficientemente baja ni elevada por sí misma para adoptar un tratamiento con adecuada seguridad.

Respecto a los factores de riesgo para padecer una artritis séptica, el valor de cada uno de ellos fue calculado en base a los estudios escrutados y se menciona a continuación (ordenados según relevancia):

v  Prótesis de cadera o rodilla asociada a infección de la piel: LR+ 15 (IC 8.1 , 28.0)

v  Cirugía articular reciente: LR+ 6.9 (IC 3.8 , 12)

v  Edad >80 años: LR+ 3.5 (IC 1.8 , 7.0)

v  Prótesis de cadera o rodilla: LR+ 3.1 (IC 2.0 , 4.9)

v  Infección de la piel: LR+ 2.8 (IC 1.7 , 4.5)

v  Diabetes: LR+ 2.7 (IC 1.0 , 6.9)

v  Artritis reumatoidea: LR+ 2.5 (IC 2.0 , 3.1)

v  Infección por HIV: LR+ 1.7 (IC 1.0 , 2.8)

Todos ellos poseen un LR- bajo, es decir, ninguno disminuye de un modo importante el riesgo de padecer la enfermedad cuando no se encuentran en un paciente en quien se sospecha esta etiología.

Solo 6 estudios de los incluidos en la presente revisión evaluaron la sensibilidad de los síntomas para el diagnóstico de artritis séptica, pero lamentablemente ninguno de ellos evaluó especificidad (con lo cual los LR no pudieron ser calculados para estos indicadores). Así, la sensibilidad reportada para los distintos signos/síntomas fue:

v  Dolor Articular 85%  (IC 78 , 90)

v  Historia de edema articular 78% (IC 71 , 85)

v  Fiebre 57% (IC 52 , 62)

v  Escalofríos 27% (IC 20 , 34)

v  Rigidez 19% (IC 15 , 24)

Los dos primeros síntomas tienen una adecuada sensibilidad pero, pese a no disponer de datos respecto de su especificidad, es bien conocido que varias monoartritis de distinta etiología pueden presentarse con ellos. Esto hace suponer que su especificidad no debe ser muy elevada. Sin embargo, su valor podría radicar en el hecho de enfatizar la población en que esta patología debe ser especialmente descartada.

El único estudio que calculó el LR de la presencia de fiebre en la artritis séptica contó sólo de 80 pacientes y, sorprendentemente, arrojó un valor de LR+ 0.67; es decir que según este trabajo la posibilidad de padecer artritis séptica fue menor entre pacientes con fiebre. Lamentablemente el número escaso de pacientes estudiados no permite que las conclusiones tengan el suficiente peso. Ciertamente sería muy interesante contar con nuevos datos al respecto.

En lo que concierne al laboratorio, tanto la leucocitosis como la velocidad de eritrosedimentación (VES) tienen buena sensibilidad pero muy baja especificidad, lo que conlleva a que su LR+ sea <1.5. Sin embargo una eritrosedimentación baja es uno de los pocos parámetros con un LR- moderadamente adecuado, de 0.17. La PCR no sería, según esta revisión, un dato de interés tanto si se encuentra elevada como si su valor fuera normal.

Los leucocitos en líquido sinovial poseen un LR+ que se incrementa en la medida en que aumenta el recuento de los mismos; así, es de 2.9 cuando es >25.000/µL, pasando a 7.7 cuando es >50.000/µL y de 28.0 cuando es >100.000/µL. En este último caso, si bien su IC se incrementa notoriamente (12-66) su valor inferior continúa siendo suficientemente elevado para ser de gran utilidad. Sin embargo, a ningún valor posee un LR- adecuado. Un recuento de PMN >= a 90% tendría un LR+ de 3.4, tampoco siendo útil su LR-.

De los otros marcadores de inflamación, la glucosa disminuida en el líquido sinovial (definida como la relación glucosa sérica/sinovial <0.5 o 0.75, glucosa en líquido sinovial <0.27 g/L o ambas) presentó un LR+ de 3.4 (IC 2.2-5.1), no demostrando valor ni el aumento en las proteínas ni el nivel de LDH en líquido sinovial. Los autores de la presente revisión consideraron que el valor de glucosa en líquido sinovial no es un marcador de utilidad. Si bien es cierto que su LR+ no es el óptimo, atendiendo a su bajo costo y al hecho de que la artrocentesis se lleva a cabo de todos modos, disiento frente a esta afirmación y considero que encontrar cifras disminuidas de la misma hablaría a favor de una artritis infecciosa (ciertamente no de modo concluyente), aunque encontrar niveles normales no disminuiría la posibilidad de padecer la enfermedad (en otras palabras, no tiene un adecuado LR-).

Algunos marcadores de inflamación menos difundidos han sido y siguen estudiándose, pese a no estar disponibles aún para la práctica diaria. En general poseen muy buena sensibilidad, aunque su especificidad es baja, como ocurre con IL-6 e IL-1β. Una excepción es el TNF-α, el cual a una sensibilidad muy elevada agrega una especificidad bastante aceptable. Sin embargo más evidencia es necesaria al respecto.

Si bien no era el objetivo principal de la misma, los autores aclaran que es importante interrogar detalladamente respecto del comportamiento sexual del paciente que consulta por mono-oligoartritis y, frente a conductas de riesgo, incluir tratamiento frente a Neisseria gonorrhoeae.

Esta revisión presenta como principal contra, en palabra de sus propios autores, la falta de estudios con alto nivel de evidencia. Esto puede haber afectado el cálculo de los LR en ambos sentidos. Adicionalmente, el no poseer un adecuado “gold standard" puede afectar también el análisis de la utilidad de otras pruebas. Quizá la mejor alternativa frente a un relativamente poco efectivo gold standard es combinar tanto el empleo de la tinción de Gram, el cultivo y el seguimiento clínico del paciente afectado.

Conclusiones

ü   En general ni la historia clínica, ni el examen físico ni los datos de laboratorio tienen un peso suficiente para confirmar ni descartar esta patología cuando ella sea nuestro principal diagnóstico (es decir, tenga una prevalencia pre-test moderada).

ü   La mayoría de los signos-síntomas descriptos como “clásicos” tienen mayor valor al estar presentes que al estar ausentes.

ü   Por lo antes expuesto, una artrocentesis debe ser efectuada en la práctica totalidad de los pacientes que consultan por monoartritis, cuando no exista evidencia fundada de otro diagnóstico más probable. En caso de que esto último ocurra, la pericia del médico deberá ponerse en juego para decidir si aún así debe realizarse una artrocentesis.

ü   Nunca debemos olvidar que pueden coexistir más de una causa de dolor monoarticular (ej. gota o artritis reumatoidea y artritis séptica sobreagregada).

ü   La ausencia de fiebre en modo alguno descarta una posible causa infecciosa (e incluso podría incrementar esta posibilidad).

ü   La artritis séptica es una urgencia infectológica en la que se ha demostrado que un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado disminuyen la destrucción articular y la morbilidad asociada.

ü   La artrocentesis tiene la capacidad potencial de cambiar el manejo clínico de estos pacientes. Dada la potencial gravedad del cuadro, establecer un diagnóstico operativo antes de contar con la confirmación del mismo puede ser necesario.

ü   Un recuento bajo de leucocitos en el líquido sinovial no puede descartar la posibilidad de una artritis séptica.

ü   No hay hasta el momento evidencia de que los síntomas del paciente ni los hallazgos del examen físico sean útiles para predecir una artritis infecciosa no-gonocócica.

Comentario

Al evaluar un paciente con monoartritis establecer la etiología de la misma puede ser difícil utilizando sólo la historia clínica y el examen físico, debido a la falta de signos y síntomas específicos 1. Identificar la presencia de factores de riesgo y realizar una artrocentesis son las acciones más útiles para arribar a un diagnóstico adecuado. Algunos factores de riesgo que deben ser tenidos en cuenta, y que no se analizaron en la presente revisión son el empleo de drogas endovenosas, el alcoholismo y el bajo nivel socio-económico 2, algunos de especial relevancia en pacientes jóvenes, junto a conductas sexuales de riesgo.

La Liga Europea Contra el Reumatismo (EULEAR) ha establecido que frente a una monoartritis, si el paciente es masculino la probabilidad de que se trate de gota se incrementa notoriamente; además, la insuficiencia renal crónica, hipertensión, obesidad y la presencia de otras enfermedades cardiovasculares también incrementan la probabilidad de esta etiología, aunque de modo menor 1 (y en forma decreciente según se han listado). La presencia de cuadros similares anteriores, el rápido desarrollo de la máxima inflamación (menor o igual a un día), la afectación de la primera articulación metatarsofalángica o la observación de tofos son también datos de gran peso a favor de una crisis gotosa, principal diagnóstico diferencial de la artritis séptica.

Por otro lado la articulación que con mayor frecuencia se afecta en la artritis séptica es la rodilla 1-4, seguida por la cadera y el hombro. Los microorganismos posiblemente relacionados dependerán de la edad, patologías articulares previas y de otros factores de riesgo, como así también de la presencia de infecciones concomitantes en otros sitios 1-4. El recuento de leucocitos y el porcentaje de polimorfonucleares proveen la mayor utilidad para identificar una posible artritis séptica, mientras se aguarda el resultado de la tinción de Gram y del cultivo. Si bien los métodos de imágenes no tendrían mayor utilidad para el diagnóstico durante la fase aguda, se ha sugerido que la obtención de radiografías sería de valor para evaluar el daño articular futuro 2 (grado de recomendación C).

La biopsia de la sinovial no es un procedimiento que se realice de rutina, pero debe considerarse ante la sospecha de gérmenes de crecimiento lento (como Mycobacterium tuberculosis) 2,3; esta decisión debe ser coordinada por especialistas.

Los pacientes con afecciones articulares previas tienen mayor riesgo de artritis séptica; por lo tanto, ésta debe ser considerada antes de aceptar que los síntomas se deben a una exacerbación de su patología de base 3,4. En ellos, las formas de presentación poliarticulares son más frecuentes, como así también el comienzo solapado y las manifestaciones menos floridas. Por otro lado la exacerbación de su enfermedad puede deberse a una artritis séptica concomitante 4. Una articulación con mayor sintomatología que el resto, o un dolor desmedido en relación con la magnitud de la exacerbación deben alertarnos respecto de una posible artritis séptica 3. Especial atención merecen los pacientes con Artritis Reumatoidea que estén recibiendo corticoides, drogas modificadoras de la enfermedad (DARME) y principalmente anticuerpos monoclonales, ya que en ellos los síntomas pueden ser casi imperceptibles, pero las consecuencias sumamente devastadores 3,4, con riesgo incrementado de sepsis e incluso muerte.

Si bien este cuadro constituye una urgencia infectológica, prácticamente no existen motivos para instaurar un tratamiento antibiótico antes de tomar las muestras correspondientes; hacerlo sería perder la posibilidad de rescatar el germen causal de la misma, con todo lo que ello significa 1-4.

Referencias

1- Ma L, Cranney A, Holroyd-Leduc JM. Acute monoarthritis: what is the cause of my patient's painful swollen joint? CMAJ. 2009 Jan 6;180(1):59-65.

2- Coakley G, Mathews C, Field M, Jones A, Kingsley G, Walker D, Phillips M, Bradish C, McLachlan A, Mohammed R, Weston V; British Society for Rheumatology Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford). 2006 Aug;45(8):1039-41. Epub 2006 Jul 6.

3- Kherani RB, Shojania K. Septic arthritis in patients with pre-existing inflammatory arthritis. CMAJ. 2007 May 22;176(11):1605-8.

4- Al-Ahaideb A. Septic arthritis in patients with rheumatoid arthritis. J Orthop Surg. 2008 Jul 29;3:33.