Cuando el pasado es el prólogo: el antecedente propone
el diagnóstico (dos casos ilustrativos)
Desai NR.
Clinical problema-solving: When Past Is Prologue. N Engl
J Med 2009;360:1016-22
Potter A. Case Report: Collapse while jogging—and a
mimic of milk; Lancet 2009; 373: 602.
El interrogatorio,
valorando adecuadamente la enfermedad actual y los
antecedentes, junto al examen físico son y seguirán
siendo, la clave del diagnóstico clínico, incluso en
momentos de auge de los métodos complementarios
(bioquímica, imagenología, etc.). Dos casos publicados
recientemente en las revistas New England Journal of
Medicine y Lancet dan el ejemplo perfecto.
El caso presentado
en formato “resolución de problemas” (problema-solving;
Desai, N Engl J Med 2009;360:1016-22), publicado el 5 de
marzo de 2009, narra la historia de un varón de 36 años
que se presenta con un cuadro de insuficiencia cardíaca
descompensada (síndrome ascítico edematoso,
ingurgitación yugular patológica, hipotensión,
auscultación de 3er ruido cardíaco, cardiomegalia y
signos de redistribución del flujo venoso pulmonar,
fracción de eyección 15% e hiponatremia) de desarrollo
en semanas. Como antecedente había presentado un
traumatismo craneal 10 meses previos con múltiples
fracturas de calota y base de cráneo. Como otros datos
de jerarquía analítica presentaba valores elevados de
creatinfosfoquinasa (CPK) con CPK-MB,
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, y valores de
TSH en el límite inferior de lo normal. A medida que se
desarrolla la resolución del caso van apareciendo datos
que hacen al diagnóstico: tiroxina (T4) y
triiodotironina (T3) muy descendidas, al igual que
adrenocorticotrofina (ACTH), hormona lutoinizante (LH),
folículo estimulante (FSH) y cortisol (con prueba de
estimulación débil insuficiente) lo que hace el
diagnóstico de panhipopituitarismo.
El caso publicado en
la revista Lancet (Potter A. Case Report: Collapse while
jogging—and a mimic of milk; Lancet 2009; 373: 602) hace
mención de una mujer de 27 años que consulta por un
episodio sincopal ocurrido durante una clase de
gimnasia, cuya valoración inicial destaca en el
electrocardiograma T negativas asimétricas en cara
lateral. Como antecedente, había presentado un
traumatismo torácico lateral izquierdo por el manubrio
de su bicicleta durante una caída accidental. El
ecocardiograma mostró una reducción de la función
ventricular derecha y movimiento anómalo del septo
interventricular, y la RM cardíaca una imagen de
apariencia quística en cavidad pericárdica, alargada,
que comprimía el ventrículo. Se realizó un drenaje
quirúrgico del pericardio extrayéndose 400 ml de líquido
quiloso; el examen anatomopatológico sentenció el
diagnóstico de hematoma pericárdico organizado.
Queremos transmitir
algunas reflexiones:
ü
En ambos pacientes el antecedente del traumatismo podía
hacer sospechar las causas; en el segundo caso el
traumatismo parece menor aunque terminó adquiriendo
jerarquía.
ü
En el primer caso, ante un paciente joven que desarrolla
una miocardiopatía dilatada debe sospecharse la causa
infecciosa (viral - Coxsackie, Echovirus, VEB, influenza
-, parasitaria -Chagas, Toxoplasmosis-, entre las más
comunes), tóxicas (cocaína y alcohol, quimioterápicos),
autoinmunes (SAF-PAN-Churg Strauss), y endocrinológicas
(trastornos tiroideos, enfermedad de Addison y
panhipopituitarismo).
ü
Ante un aumento de los valores de CPK de causa no clara,
y más aún si va asociado a dislipidemia, debe
descartarse el hipotiroidismo (en este caso era de
origen central). Las miopatías inflamatorias deben
considerarse posteriormente.
ü
El panhipopituitarismo (HPt) es una entidad poco
frecuente cuyas causas más frecuentes son la hemorragia
o isquemia hipofisaria (el clásico síndrome de Sheehan),
la sección del tallo hipofisario de causa traumática
(como este caso), inmunológicas o por infiltración de
enfermedades granulomatosas, entre otros. En general es
un cuadro de inicio insidioso cuyas manifestaciones
precoces son secundarias al hipogonadismo
hipogonadotrófico (disminución de la libido, impotencia
y pérdida del vello pubiano) apareciendo luego las
derivadas del déficit de TSH (hipotiroidismo) y, por
último, de ACTH. Debe destacarse que la TSH en el
hipotiroidismo central puede estar entre los límites
bajos de la normalidad por lo que deben determinarse la
T4 y T3.
·
En el HPt postraumático, hasta un 25 %
de los pacientes desarrollan al menos un trastorno
neuroendócrino. Se propone evaluar el eje hipotalamo-hipofisario
inicialmente y a los 3-6 meses del traumatismo.
·
En relación al último caso, queremos
destacar que las mujeres jóvenes pueden presentar T
negativas en V1 y V2. Su en todas las derivadas
precordiales es, obviamente, patológico. El axioma
“síncope más electrocardiograma patológico se estudia
siempre” se aplica perfectamente a este caso.
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