Asma: una revisión del tratamiento  

Fanta CH. Asthma: drug therapy. N Engl J Med 2009;360:1002-14.

El asma es una enfermedad pulmonar que ocurre como consecuencia de una obstrucción reversible del flujo aéreo producida por la combinación de constricción del músculo liso e inflamación bronquial. Es una enfermedad altamente prevalente, afectando a 300 millones de personas en todo el mundo. En los últimos 20 años ha habido un progreso importante en el tratamiento expresado en una reducción de las crisis, ingresos y muertes asociados a esta patología. La revisión discute los avances y su actualiza su manejo adecuado.

Puntos destacables:

ü  Debido a la aparición de nuevas drogas que tienen acción sobre ambos sustratos fisiopatológicos de la enfermadad, el arsenal terapéutico se ha reclasificado según el rol que ocupan en el tratamiento: fármacos de rápida acción o rescate (agonista-β  de acción rápida, ej. salbutamol, terbutalina) y fármacos de control a largo plazo (corticoides inhalados, agonistas-β de acción prolongada, antagonistas de receptores de leucotrienos -ej. montelukast- y terapia inmuno moduladora biológica –ej. terapia anti-IgE-).

ü  Cuando un paciente necesita utilizar fármacos de acción rápida más de 2 veces por semana, requiere tratamiento con corticoides inhalados, inicialmente a dosis bajas.

ü  A diferencia de lo que siempre se promulgó, los corticoides inhalados, incluso a dosis bajas (ej. 88 Ug de formoterol), pueden producir efectos adversos sistémicos relacionados con su uso crónico (cataratas, disminución de la densidad mineral ósea, aumento de la presión intraocular, etc.). Sin embargo, el uso de dosis bajas e incluso moderadas son seguras. Cuando se logra el control del asma con dosis moderadas y altas, se prefiere combinar broncodilatadores de acción prolongada (Long-Acting β-Agonists o LABA), con el objetivo de reducir al mínimo la dosis de corticoides.

ü  No deben utilizarse LABA como monoterapia en asma. En el estudio SMART (Chest 2006;129:15-26), su adhesión en un subgrupo de pacientes que no estaban en tratamiento con corticoides inhalados, se asoció a una mayor riesgo de crisis asmática fatal y no fatal.  

ü  Los antagonistas de los receptores de leucotrienos (montelukast y zafirlukast) pueden ser una alternativa a los corticoides en asma leve o ante la falta de control de la enfermedad con dosis máximas de corticoides y LABA.

ü  La terapia inmunomoduladora biológica (anticuerpos monoclonales anti-IgE - Omalizumab mensual o bisemanal por vía subcutánea-) constituyen una nueva alternativa para pacientes con asma refractaria. El mayor riesgo de su aplicación es el desarrollo de anafilaxia (1-2 /1000 pacientes), en general con las primeras dosis. Su costo es muy elevado.