Respuesta hipertensiva aguda en pacientes con Stroke. Patofisiología y manejo

Circulation 2008; 118:176-187.

El aumento agudo en la presión arterial, luego de ocurrido un accidente cerebrovascular  es una situación sumamente frecuente.

Elevaciones de PA por encima de 140/90 mmHg  se observa en el 60% de los pacientes que padecen dicho evento, fundamentalmente en el ACV hemorrágico intracerebral, en donde dichos registros de HTA pueden observarse hasta en el 80%.

La importancia pronóstica surge de una revisión sistemática de 18 estudios, que demostró que los pacientes con accidente cerebrovascular e HTA al ingreso presentan un 1.5 a 5,0 veces mayor riesgo de muerte o deterioro clínico.

Determinar cual es el nivel de PA óptimo, para tratar cada sub-tipo ACV y cual/les drogas son las más adecuadas para lograrlos y cual es el mejor momento para instaurar dicho tratamiento motivaron la realización de esta revisión.

La misma se realizó sobre estudios clínicos aleatorizados, controlados, observacionales y algunos no randomizados surgidos entre 1980 a 2007.

Se sostienen los protocolos de actuación y tratamientos de ACV National Institutes of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) dividiéndolos en isquémicos o  hemorrágicos intracerebrales. Para el tratamiento del sub-tipo de ACV Isquémico, debe diferenciarse por un lado aquellos pacientes candidatos a tratamiento fibrinolítico, para los cuales es necesario antes, durante y luego de dicho tratamiento sostenerlos en valores de PA menores de 185/110 mmHg, ya que valores por encima de dichos registros se asocian a mayor riesgo de hemorragia intracerebral. El control de PA de estos pacientes debe realizarse con drogas como: labetelol, nicardipino, nitroprusiato, las cuales deben administrarse por vía endovenosa.

De la interpretación de esta revisión se deduce que en el sub-tipo de ACV isquémico, existe una mayor tasa  de muerte y déficit neurológicos en pacientes con alta o baja presión arterial sistólica al ingreso. Fundamentalmente en el estudio International Stroke Trial se ve que  la curva de mortalidad y el mayor déficit neurológico presentan forma de U en ambos extremos de PA, siendo el edema cerebral y la transformación hemorrágica las principales causas en contexto HTA y las fallas coronarias y multisistémicas en contexto de hipotensión.

De los distintos estudios relevados, se desprende que es muy controvertido el tratamiento de la HTA en los ACV Isquémicos agudos, y que la mayoría de las recomendaciones actuales se basan en observaciones. La rápida reducción de la misma se asocia con mayor riesgo de deterioro neurológico en algunos estudios, si bien esta relación causal no se ha demostrado en forma concluyente.

En el estudio ACCESS se observó una reducción en la mortalidad  a largo plazo y de ocurrencias de eventos cardiovasculares en pacientes que recibieron desde el primer día inhibidores de angiotensina y bloqueadores de los receptores de angiotensina (Candesartan) en comparación con un grupo asignados a placebo, pero no se observó diferencias en la incapacidad final de ambos grupos, no obstante se trata de un estudio pequeño, por lo tanto dichos beneficios no se consideran concluyentes.

También es importante remarcar que tras 10 días de producido el ACV en la mayoría de los estudios las cifras de tensión arterial en forma espontánea y sin mediar tratamiento anti-hipertensivo se reducen en 20 mmHg aproximadamente, hecho que se debe tener en cuenta al momento de determinar la colocación y dosis de tratamiento antihipertensivo.

Las American Stroke Association and the European Stroke Initiative solo recomiendan aplicarlos cuando PA sistólica supera los 200-220 mm Hg o PA diastólica supera los 120 mmHg.

La decisión final de la conducta a seguir ante el valor de PA también debe adecuarse al paciente en particular, teniendo en cuenta las comorbilidades que puede presentar.

Sin embargo, esta previsto en los próximos 5 años la finalización de grandes estudios clínicos cuyas conclusiones  permitirían modificar las recomendaciones actuales.

Comentario: Dr. Adrián Chapelet - Tutor de Residentes de Clínica Medica Hospital Intendente Carrasco, Rosario.

Recibido: Octubre de 2008