¿Es útil la auscultación abdominal en busca de soplos en la evaluación de pacientes Hipertensos?

Is listening to abdominal bruit useful in the evaluation of Hypertension? JAMA. 1995 Oct 25;274(16):1299-301

La auscultación abdominal es un procedimiento muchas veces olvidado dentro del examen físico de dicha región, quizá en buena medida debido a la limitada información que brinda, comparado con su realización en otras áreas, y lo dificultoso de la interpretación de algunos hallazgos.

Cuando se pretende investigar la presencia de un soplo abdominal el paciente debe estar recostado, inicialmente en decúbito supino. Se deben auscultar el epigastrio y los cuatro cuadrantes anteriores del abdomen, apoyando el diafragma del estetoscopio y ejerciendo una presión moderada con este. Luego, según algunos autores, se debería continuar auscultando la columna vertebral y los flancos (entre T-12 y L-2) con el objetivo excluir la presencia de algún soplo que pueda ser percibido mejor desde esta posición; si bien no hay datos que avalen esta recomendación, este accionar parecería lógico desde un punto de vista anatómico. Si se detectara la presencia de un soplo, este debe ser correlacionado con el ciclo cardíaco mediante la palpación del pulso carotídeo.

La prevalencia de soplos abdominales en sujetos sanos es variable. Distintos trabajos que analizaron este hecho arrojaron cifras algo dispares, situando este hallazgo entre 6.5% y 31%. De ellos, el estudio que reunió mayor cantidad de sujetos fue el de Rivin (n = 426), que halló una prevalencia del 18%. Por otro lado, cuando se analizaron en forma conjunta los datos de este y otro estudio, incluyéndose casi 600 pacientes, el grupo etario de sujetos sanos con mayor prevalencia de soplos abdominales fue el de 15-40 años. Como contrapartida, la prevalencia de este hallazgo entre mayores de 55 años fue calculada por el autor de esta revisión en 4.9%. Otro trabajo comparó la frecuencia de soplos abdominales en 170 voluntarios sanos y 155 pacientes con cifras elevadas de presión arterial. La prevalencia en el primer grupo fue de 16%, contra un 28% hallado en el segundo grupo. De este modo, la prevalencia de soplos abdominales parecería ser mayor entre sujetos hipertensos.

Frente al hallazgo de un soplo abdominal, son múltiples las etiologías posibles; así, un soplo epigástrico puede corresponder a hipertensión renovascular, soplo “inocente” o a una neoplasia pancreática. Los soplos en los carcinomas hepáticos se detectan con mayor frecuencia en el cuadrante superior derecho, mientras que los debidos a fístulas arteriovenosas esplénicas o aneurismas de dicha arteria, se han descrito principalmente en el cuadrante superior izquierdo. Soplos periumbilicales pueden ser oídos en casos de isquemia mesentérica; en pacientes ancianos un soplo abdominal puede corresponder también con un aneurisma de la aorta abdominal. Un estudio que evaluó 102 pacientes con aneurismas abdominales demostró la presencia de soplos en dicha región en el 28% de los casos. Otras causas de soplo abdominal pueden ser la hipertrofia renal unilateral, gastroenteritis y aneurismas en otros vasos abdominales (como los de la arteria hepática).

Algunas de estas causas pueden descartarse de modo bastante sencillo en base a la clínica, como sería el caso de una isquemia mesentérica, que cursa con dolor abdominal sumamente intenso y desproporcionado a los hallazgos de la exploración abdominal, o una gastroenteritis, que suele acompañarse de diarrea, vómitos, dolor abdominal o una combinación de estas manifestaciones. En el caso de los aneurismas de la aorta abdominal, es posible que muchos de ellos puedan sospecharse a partir de la palpación del abdomen. Los aneurismas de otros vasos suelen ser asintomáticos, pero si producen síntomas lo más frecuente es que ocasionen dolor abdominal en la región afectada. Algunos tratados mencionan la presencia de un soplo abdominal presente en hasta el 50% de los casos de isquemia mesentérica crónica, la cual suele presentarse en pacientes de edad, y se caracteriza por dolor cólico, sordo, periumbilical o hipogástrico que surge 15-30 minutos postprandial y persiste por varias horas.

Si bien las variaciones inter e intraobservador en la detección de soplos abdominales no se han estudiado de modo exhaustivo, datos de un estudio avalarían el hecho de que, si se estandarizan los procedimientos a realizar, la variación sería aceptable -es decir, no de una magnitud suficiente como para afectar el valor de los datos hallados-.

Respecto de la significación de este hallazgo, dos estudios tuvieron un muy alto rigor científico, comparando los resultados de la auscultación abdominal con los hallazgos de angiografía en pacientes hipertensos, reuniendo entre ambos 381 sujetos. El trabajo de Grim et al. investigó la presencia de soplo abdominal sisto-diastólico en 263 pacientes, de los cuales posteriormente se comprobó que 64 padecían hipertensión renovascular. La sensibilidad de este hallazgo fue de 39%, mientras su especificidad de 99%. Así el LR+ fue de nada menos que 39. Si bien el intervalo de confianza -IC- obtenido fue muy amplio (9.4 a 160), el límite inferior del mismo es aún sumamente elevado, avalando el enorme valor de este signo. El LR- de este hallazgo es, sin embargo, prácticamente inútil, con un valor de 0.6. El segundo estudio, realizado por Fenton et al. exploró la presencia de cualquier soplo abdominal, incluyendo aquellos solamente sistólicos. La sensibilidad y especificidad respectiva de este descubrimiento fue de 63% y 90% respectivamente, siendo su LR+ francamente menor, 6.4, con un IC de 3.2 a 12.6. Aquí tampoco el LR- fue de utilidad. Al comparar el valor de ambos hallazgos, la presencia de un soplo sisto-diastólico fue estadísticamente significativa menos sensible pero más específica que la auscultación de un soplo sistólico para la detección de hipertensión renovascular.

Otros estudios respecto del valor de este hallazgo no reunieron la rigurosidad necesaria para ser analizados.

Al intentar establecer las características de los soplos hallados, en cuanto a tono, intensidad y localización, con el propósito de establecer la etiología de los mismos, los resultados han sido contradictorios o no concluyentes. Tampoco se demostró uniformidad en la capacidad de localización de la arteria estenosada a partir del sitio de auscultación del soplo. Así, se sugiere en esta revisión la clasificación de los soplos auscultados en abdomen simplemente como sistólicos o sisto-diastólicos. Pese a esto, quizá sea conveniente por cuestiones de seguimiento establecer también la región del abdomen donde el soplo ha sido auscultado.

También fueron conflictivos los resultados de los estudios que pretendieron relacionar la presencia/ausencia de soplo con los resultados a largo plazo de las intervenciones en los pacientes con hipertensión renovascular.

Conclusiones

• Debido a la relativa alta prevalencia de soplos “inocentes” entre pacientes jóvenes y sanos, si se ausculta un soplo abdominal sistólico en un sujeto asintomático con presión arterial normal no está justificado realizar estudios complementarios adicionales.
• Por motivos similares, la auscultación rutinaria del abdomen en busca de soplos en pacientes sanos, asintomáticos y normotensos es de poco valor en este subgrupo de pacientes.
• Debido a su baja sensibilidad, la ausencia de soplo abdominal no posee suficiente valor para excluir una posible hipertensión renovascular.
• La presencia de un soplo abdominal sistólico, y muy especialmente la auscultación de un soplo abdominal sistodiastólico, en un paciente hipertenso es sugestivo de hipertensión renovascular, y la misma debería ser descartada adecuadamente.

La hipertensión renovascular se refiere a la hipertensión causada por una hipoperfusión renal. La causa más frecuente de hipertensión renovascular en la edad adulta es la estenosis ateroesclerótica en la arteria renal; sin embargo, la enfermedad renovascular ateroesclerótica no siempre provoca una hipoperfusión suficiente para desencadenar hipertensión. Las displasias fibromusculares son la causa más frecuente de esta etiología en los pacientes jóvenes. La fibrodisplasia de la media, la más prevalente de las displasias, se observa predominantemente en mujeres.

Ante un paciente con reciente diagnóstico de hipertensión arterial es necesario plantearnos la posibilidad de que pueda corresponder a una causa secundaria de la misma. Si bien excede el propósito del presente ahondar en este tema, debemos aclarar que no está justificado el estudio exhaustivo de todos los pacientes, sin una sospecha clínica adecuada. Sin embargo, una anormalidad en el examen físico o el laboratorio justifica plenamente la realización de nuevos estudios. Por ello sería conveniente auscultar el abdomen de todo paciente hipertenso, debido a lo simple y económico de la prueba, y el gran valor que tendría el hallazgo de un soplo en este contexto, pero teniendo presente que la ausencia del mismo en modo alguno es un argumento para desestimar otros indicios de hipertensión secundaria.

Referencias

1- Giner Galvañ V, Esteban Giner M J. Estrategias para el despistaje de la HTA secundaria. Hipertensión (Madr.). 2006;23(9):284-97.

2- Rosner MH. Renovascular hypertension: can we identify a population at high risk? South Med J. 2001 Nov;94(11):1058-64.

3- Marin M. Hipertensión Arterial Secundaria. Tratado de Cardiología de la Federación Argentina de Cardiología: Sección Hipertensión Arterial. Publicación electrónica, 2008.

4- Kaplan NM, Rose BD. Who should be screened for renovascular or secondary hypertension? UpToDate; update febrero 7, 2008.

5- Fontseré N, Bonet J, Bonal J, Romero R. Hipertensión Arterial y soplo abdominal. Nefrologia. 2004;24 Suppl 3:105-8.

6- Vasbinder GB, Nelemans PJ, Kessels AG, Kroon AA, de Leeuw PW, van Engelshoven JM. Diagnostic tests for renal artery stenosis in patients suspected of having renovascular hypertension: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2001 Sep 18;135(6):401-11.

7- van Helvoort-Postulart D, Dirksen CD, Nelemans PJ, Kroon AA, Kessels AG, de Leeuw PW, Vasbinder GB, van Engelshoven JM, Hunink MG. Renal artery stenosis: cost-effectiveness of diagnosis and treatment. Radiology. 2007 Aug;244(2):505-13. Epub 2007 Jun 20.

8- Olin JW. Recognizing and managing fibromuscular dysplasia. Cleve Clin J Med. 2007 Apr;74(4):273-4, 277-82.