Infección en la patogénesis y en el curso de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
N Engl J Med 2008;359:22-27.
Este artículo, es una interesante revisión, publicado en
NEJM recientemente, donde se pone un poco de claridad,
en parte al menos, en la patogénesis de la EPOC y en el
curso de la enfermedad asociada a las infecciones del
tracto respiratorio.
Luego de una breve reseña histórica, los autores,
avanzan sobre el rol de las bacterias como causa de las
exacerbaciones.
Los estudios con diseño mejorado, han establecido que el
50% de las exacerbaciones son producidas por infecciones
bacterianas. Un importante estudio informó la presencia
de Haemophilus influenzae intracelular en
biopsias del 87% de pacientes intubados por
exacerbaciones, comparado con el 33% en EPOC estables y
el 0% en pacientes sanos. La adquisición de nuevas cepas
bacterianas juega un rol central en las exacerbaciones,
como ser nuevas cepas de H. influenzae, Moraxella
catarrhalis, Streptococcus pneumoniae o Pseudomona
aeruginosa.
Los factores patogénicos y del huésped son determinantes
en la adquisición de una nueva cepa bacteriana. Por
ejemplo; las cepas de H. influenzae muestran
aumento en la adherencia de células epiteliales, en la
inducción de IL-8 y aumento del reclutamiento de
neutrófilos, comparadas con cepas colonizadoras.
Los factores del huésped son también fundamentales, como
ser el empeoramiento de la inmunidad innata, la
experiencia inmunológica previa, y la naturaleza de la
respuesta inmune adaptativa, dando como resultado más
bacterias y un aumento inflamatorio tanto de la vía
aérea como sistémica. Estas esfacelan antígenos de la
pared celular altamente inflamatorios, como endotoxinas,
peptidoglicanos y proteínas de la membrana externa, las
cuales se depositan en la vía aérea.
La respuesta inmune específica a la cepa deja al huésped
susceptible a la infección por otra cepa bacteriana
patogénica, explicando en parte el modelo de
exacerbación recurrente que caracteriza a la EPOC.
En cuanto a los virus como causa de exacerbaciones los
estudios por PCR revelan que pueden detectarse en 1/3 a
2/3 de las exacerbaciones. Los mecanismos por los cuales
los virus inducen exacerbaciones se han dilucidado
parcialmente. La infección viral induce la liberación de
mediadores inflamatorios, incluyendo citoquinas y
quimoquinas. La presencia de eosinófilos en la vía aérea
en exacerbaciones por virus destaca el rol del huésped
para determinar la severidad de la inflamación y de los
síntomas. Los virus más comunes son: rinovirus, pero en
exacerbaciones más severas el virus de la influenza es
el más común. El virus sincitial respiratorio y el
metapneumovirus humano se han reconocido recientemente
como causa de exacerbaciones.
Las exacerbaciones causadas por la interacción de virus
y bacterias son más severas y tienen niveles de
marcadores inflamatorios más altos que las causadas por
virus o bacterias por separado.
Los virus alteran la expresión de las moléculas
receptoras en las células epiteliales, permitiendo la
mayor adherencia bacteriana.
De la misma forma, la infección bacteriana primaria
aumenta la susceptibilidad a la infección viral.
Para reforzar lo establecido en el tema, colonización
bacteriana e inflamación, dos estudios de BAL mostraron
niveles aumentados de neutrófilos, TNFα, IL-8 y
Metaloproteinasa 9. La IL-8 y los neutrófilos juegan un
papel importante en el desarrollo de la EPOC. A su vez
diversos trastornos de la defensa innata del pulmón
ocurren en EPOC, a saber: empeoramiento del aclaramiento
mucociliar, disminución de las proteínas del surfactante
A y D, la deficiencia de lisozima salival y del
inhibidor secretorio de proteasas del leucocito,
alteración de la fagocitosis de macrófagos alveolares,
aumento de la adherencia de bacterias a células
epiteliales. Los receptores TLRs juegan un papel crítico
en la protección del huésped contra la infección
bacteriana, los mismos están alterados o disminuidos. El
factor nuclear kB (NF-kB) está activado, como así
también el factor β de transformación de crecimiento,
las proteínas quinasas activadas por mitógeno p38 y la
fosfoinositida-3-quinasa. Se crea de esta manera un
círculo vicioso de vital importancia.
La falla de la defensa innata de los pulmones permite
que se establezca la infección en las vías
respiratorias. A su vez, los patógenos respiratorios
afectan aún más la defensa innata del pulmón creando el
círculo vicioso mencionado.
Hay ensayos clínicos, que en la actualidad están
revisando el uso de macrólidos en forma intermitente
para la profilaxis de exacerbaciones.
Los autores finalizan, a modo de recomendación,
continuar investigando en cuanto a la interacción de
virus, bacterias e inmunidad del huésped y las
implicancias del denominado círculo vicioso, los cuales
proporcionan una mejor comprensión de la importancia de
la infección en la EPOC, como así también los nuevos
métodos terapéuticos direccionados al aumento o a la
modulación de la inmunidad innata o adaptativa y a la
utilización de antimicrobianos específicos.
Comentario:
Dr. Rogelio Pendino
Especialista en Neumonología |