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El catéter en la arteria pulmonar: en el medio está la
virtud
Special Article: Point of View
Crit Care Med 2008;36(11):3093.
El catéter de Swan–Ganz (CSG) ha sido considerado una
herramienta muy útil para proveer información acerca de
las presiones intravasculares torácicas, el volumen
minuto cardíaco y la medición de la saturación en sangre
venosa mixta (SVO2).
La medición de estas variables es confiable y algunas
pueden efectuarse en forma continua.
Mucha de esta información no puede obtenerse con los
datos que pueda aportar la clínica y ha permitido
comprender muchos aspectos fisiopatológicos de
diferentes entidades que aquejan al paciente crítico.
A pesar de la información que brinda el CSG, su utilidad
ha sido puesta en duda en los últimos años.
Recientemente se ha publicado un artículo donde reportan
una disminución en el uso del CSG en los Estados Unidos.
Los autores especulan que la ausencia de eficacia fue la
principal razón para su menor utilización. Sin embargo
puede haber otras razones, como es un mejor
entendimiento de procesos fisiopatológicos y el uso de
otras técnicas menos invasivas como la ecocardiografía.
Indudablemente, la necesidad del CSG para la evaluación
de la función cardiovascular ha declinado con el tiempo.
Lo que no es correcto, es pensar que la disminución en
el uso del CSG, se deba a una incapacidad del mismo en
brindar la información que en primer término se detallan
(presiones, gasto cardiaco, SVO2). Si
argumentamos que el uso del CSG no se relaciona con una
disminución en la mortalidad, es posible que diferentes
técnicas de monitoreo en el paciente crítico debieran
ser abandonadas. Es posible que cuando se desestima un
método de monitoreo por considerarlo poco útil por
diferentes razones, no se tengan en cuenta, las bondades
que puede tener el mismo. La disminución en el uso del
CSG no significa que no sea necesario usarlo. También es
probable que el CSG haya sido usado excesivamente en el
pasado, principalmente en los EEUU. Actualmente el CSG
se usa con mayor moderación y se intenta utilizar con
aquellos pacientes que se beneficiarían más con su uso.
No parece que sea el momento de abandonar en forma
definitiva su uso, ya que se necesitan más datos
relacionados con morbilidad y mortalidad. Si bien hay
estudios que no demuestran beneficio ni perjuicios a
pacientes instrumentados con CSG, puede haber un sesgo
en el diseño de dichos estudios. Por ejemplo, en el
estudio de la network, sobre el uso de CSG
en pacientes con SDRA, la randomización se efectuó 36
horas después del ingreso, cuando ya la monitorización
es menos útil.
Los dispositivos diseñados para monitorizar determinadas
variables no tienen impacto en la mortalidad, y no por
eso se dejan de utilizar, tal es el caso de la oximetría
de pulso. Lo mismo ocurre por ejemplo, en el caso del
estudio de Rivers: no es el catéter venoso central que
mide en forma continua la saturación de sangre venosa
central (SvcO2) lo que demostró mayor sobrevida en
determinados pacientes, pero si lo es el objetivo
fijado, un valor de SvcO2 mayor del 70%. Dicho objetivo
se logra a través del monitoreo de una variable (SvcO2)
medida a través de un instrumento, un catéter venoso
central que mide la SvcO2 en forma continua. O sea, son
los protocolos de tratamiento o metas de resucitación
preestablecidas, guiadas a través de un instrumento
(herramienta de monitoreo), los que pueden ejercer
impacto en la mortalidad de determinados grupos de
pacientes críticos.
El CSG se utiliza en pacientes complejos, ó en aquellos
donde se desea obtener datos, asequibles solo a través
de dicho instrumento. La aplicación de ciertos
protocolos de tratamiento pudieran mejorar el uso del
CSG, pero incorporar datos hemodinámicos a protocolos de
tratamiento para grupos de pacientes críticos
heterogéneos, no parece fácil, por diferentes razones.
Por ejemplo, “adecuado”, no es sinónimo de “normal”, tal
es el caso de un alto índice cardíaco (IC) con bajas
resistencias vasculares, una situación apropiada en un
paciente séptico. Una saturación en sangre venosa mixta
(SvO2) baja puede ser esperada en un paciente con
anemia. Además, la integración de determinadas variables
es necesaria y a veces compleja. Por ejemplo, asociar el
IC a la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP)
puede no alcanzar para interpretar determinada situación
hemodinámica, y es necesario integrar a esos datos, los
valores de SvO2.
Si hay evidencias que no apoyan el beneficio del uso del
CSG, ¿porque un instrumento de monitoreo menos invasivo
tendría impacto en la evolución de un paciente crítico?
La presión venosa central (PVC) no refleja la POAP, los
nuevos métodos menos invasivos que se utilizan para
estimar el IC no son tan exactos y la SvcO2 no refleja
exactamente la SvO2. También puede ocurrir que
actualmente no sea necesario un estrecho monitoreo
hemodinámico como previamente se suponía. Entonces, para
que apurarse a utilizar otro método de monitoreo porque
sea nuevo y no invasivo, para reemplazar a uno que
actualmente está en la mira de todas las críticas.
La ausencia de beneficio en el uso de ciertas variables
hemodinámicas plantea serios problemas en la práctica
cotidiana del manejo del paciente crítico.
Esto tiene dos lecturas: la primera es que el uso del
CSG no influencia el tratamiento y por lo tanto no
influencia la evolución de los pacientes y la segunda es
que las modificaciones en el tratamiento no producen una
mejoría en el desarrollo del proceso subyacente, por lo
tanto las intervenciones terapéuticas son inefectivas.
Con respecto a esto último, hay evidencias de que la
modificación de un tratamiento influye en la evolución
de un paciente. Por lo tanto si la intervención
terapéutica es útil, puede deducirse por otra parte que
la información que brinda el CSG puede ser analizada en
forma inadecuada. Se reitera que no es un instrumento en
si mismo lo que puede influir en la evolución de un
paciente, solo si este puede guiar un tratamiento.
También es cierto que es difícil desarrollar protocolos
de tratamientos guiados por información que brinda el
CSG por que la población de pacientes críticos es
heterogénea y compleja.
Se propone revisar las bases del manejo hemodinámico del
paciente crítico y reevaluar la forma en que se usa el
CSG. Es probable que si se usa menos el CSG, los
médicos estarán menos entrenados en su uso e
interpretación de variables, por lo que es probable que
se requiera una propuesta de entrenamiento adecuado y
continuo en el uso del CSG.
Se destaca como punto importante cuando se use el CSG,
una adecuada medición, interpretación y aplicación de
los datos obtenidos a través del mismo.
Según la opinión de algunos centros con experiencia en
CSG, quienes han reportado mejor pronóstico en los
pacientes instrumentados con el mismo, el diseño de un
protocolo global que guie el tratamiento de acuerdo a
las mediciones hechas con un CSG es complejo.
El CSG si se utiliza adecuadamente brinda importante
información acerca de la hemodinamia del paciente
crítico, cuando se realiza apropiadamente por personal
entrenado a tal efecto.
Parece oportuno continuar capacitando médicos y
enfermeros para un sabio manejo del CSG, por lo menos
así parece realizarse en hospitales escuela.
Parece redundante, pero el CSG es como otros
instrumentos destinados a realizar diagnósticos, hay que
saber cuando indicar su uso e interpretar adecuadamente
la información que nos proporcionan.
Comentario:
Juan Carlos Pendino
Especialista en Clínica Médica y Terapia Intensiva
Unidad de Terapia Intensiva Hospital de Hellín (España) |
