Administración de medicación a través de tubos de
alimentación enteral
Am J Health-Syst Pharm 2009;(24):2347-2357
Introducción
Cuando la ingesta oral no
está disponible por un periodo prolongado de tiempo, los
pacientes requieren un método alternativo de nutrición,
enteral o parenteral. La nutrición enteral (NE) a
través de una sonda de alimentación es el método
preferido de soporte nutricional en pacientes con tracto
gastrointestinal (GI) funcionante. Ofrece muchas
ventajas teóricas con respecto a la parenteral,
incluyendo menor costo, mayor comodidad en la
administración, menos complicaciones infecciosas, y
beneficios inmunológicos en el huésped. Otro aspecto
positivo es que mantiene la estructura y función de la
mucosa GI lo cual posiblemente prevenga la atrofia de la
mucosa y la traslocación bacteriana.
Otra ventaja de la sonda
de alimentación es que provee un acceso conveniente al
tracto GI. Estos dispositivos son usados frecuentemente
para administrar medicamentos en pacientes que no pueden
tragar adecuadamente. Hay varios puntos que deben
considerarse respecto de la administración conjunta de
fármacos y fórmulas enterales, particularmente en la
alimentación continua, porque hacerlo incorrectamente
puede llevar a sondas obstruidas, incompatibilidades
droga-fórmula enteral, menor efectividad de la droga o
potenciación de sus efectos adversos. En este artículo
se revisa información acerca de las sondas de
alimentación, técnicas de administración de drogas,
interacciones frecuentes de drogas con la fórmula y
recursos para minimizar las oclusiones de la sonda.
Accesos para NE y formas de administración
Existen varios tipos de
sondas para administrar medicación y nutrientes. Se
clasifican según el sitio de inserción (nasal, oral,
percutáneo) y la localización del extremo distal
(estómago, duodeno, yeyuno). La selección de cada uno
depende de varios factores como la enfermedad del
paciente, la existencia o no de gastroparesia o riesgo
de aspiración, el tiempo que se prevee que durará el
soporte nutricional, etc. El estómago es
tradicionalmente el más usado por varias razones pero
principalmente por ser el más fisiológico, de más fácil
acceso y menos costoso con la ventaja adicional de que
puede tolerar gran cantidad de medicaciones y fórmulas
de alimentación incluyendo las hipertónicas. El
intestino delgado se prefiere en pacientes con
pancreatitis, gastroparesia, reflujo gastroesofágico
severo, o pacientes con alto riesgo de aspiración. Sin
embargo, la alimentación en yeyuno no ha demostrado
consistentemente que disminuya el riesgo de aspiración y
puede causar dolor abdominal y diarrea.
En los pacientes que
requieren NE por cortos períodos de tiempo, se usan
frecuentemente sondas nasoenterales, porque son más
fáciles de colocar y menos costosas. Pueden ser
nasogástricas (NG), nasoduodenales (ND) o nasoyeyunales
(NY). La sonda orogástrica (OG) es una opción para
pacientes con lesión de base de cráneo o sinusitis. Para
pacientes que requerirán NE por períodos prolongados
(más de 4 -6 semanas) se prefieren dispositivos
insertados percutáneamentre en estómago, duodeno o
yeyuno por endoscopía, fluoroscopía laparoscopía o
laparotomía. La gastrosotmía percutánea endoscópica (GPE)
es la más usada, puede hacerse con sedación mínima en
endoscopía o en la misma UTI y tiene un período de
recuperación muy corto.
La NE puede administrarse
de varias formas: continua, cíclica, en bolo e
intermitente según la localización del extremo distal de
la sonda (gástrica, yeyunal), la condición clínica del
paciente la tolerancia a la NE y según la conveniencia
del equipo de trabajo.
·
Continua:
consiste en la administración lenta del preparado
durante un período de 24 horas con interrupciones para
administrar medicamentos o para procedimientos médicos.
Es la preferida cuando se inicia la NE en pacientes
críticos y cuando la sonda se aloja en el intestino. Sin
embargo, este método es el más problemático para las
interacciones droga-nutriente y requiere interrupciones
frecuentes para la administración de medicamentos con el
riesgo del olvido de reiniciar después del tiempo
prudente paras la absorción. Además, probablemente se
necesite aumentar la velocidad de infusión entre
interrupciones si éstas son muy frecuentes.
·
Cíclica:
se refiere a la administración continua durante un
período de tiempo determinado (8-20 horas por día).
Generalmente se infunde a la noche, permitiendo al
paciente independencia diurna favoreciendo además la
ingesta oral durante el día. Puede usarse tanto en
estómago como en intestino delgado.
·
Bolos:
mimetiza el patrón habitual de alimentación gástrica,
consiste en la infusión durante períodos cortos de
tiempo y a intervalos predeterminados (4 a 6 veces por
día). Se usa sólo en pacientes con sonda gástrica (no se
tolera en intestino delgado) y facilita la
administración concurrente de medicación.
·
Intermitente:
similar a la infusión en bolos pero en períodos más
largos de tiempo, lo que puede mejorar la tolerancia.
Tampoco se recomienda para sondas enterales.
Tamaño de la sonda de alimentación y
localización
Cuando se administra
medicación a través de una sonda se deben considerar dos
aspectos importantes: el tamaño de la sonda y el lugar
donde se localiza su extremo distal.
El diámetro externo de la
sonda se mide en French (1 French = 0.33 mm). Se
denominan pequeñas las de 5 a 12 French y grandes las de
más de 14 French. Las pequeñas pueden emplazarse en
estómago o intestino delgado, son más cómodas para el
paciente pero tienen más riesgos de ocluirse por
fórmulas enterales espesas o medicación requiriendo
mayores cuidados de enfermería. Las grandes pueden
usarse para alimentación y medicación pero su función
principal es el drenaje y descompresión gástrica. Cuando
se usan para descomprimir, no deberían usarse
concomitantemente para medicación por el riesgo de
remover también las drogas al succionar. Como último
recurso, si el paciente lo tolera, clampear la
sonda 30 min después de la administración puede mejorar
algo la absorción de la droga. Las sondas de gran
calibre preferidas son por ejemplo las empleadas en GPE.
La ubicación de la sonda
también afecta la absorción de la droga. La mayoría de
las medicaciones orales se absorben en el intestino
delgado pero algunas requieren al estomago para su
acción o absorción y entonces tendrán mínimo efecto si
el estómago es “bypaseado”. Dentro de esta
categoría se encuentran los antiácidos que neutralizan
el ácido gástrico y el sucralfato y bismuto que forman
una barrera protectora en el estómago. Otras
medicaciones tienen un extenso 1° paso hepático en su
metabolismo (opioides, antidepresivos tricíclicos, beta
bloqueantes, nitritos) y al ser administrados en el
yeyuno tendrán mayor absorción y consecuentemente mayor
efecto sistémico. Los antifúngicos ketoconazol e
itraconazol pueden tener menor biodisponibilidad cuando
se administran por sondas intestinales porque requieren
la acidez gástrica para una absorción óptima.
Consideraciones para la administración de medicamentos
con la NE
Si la vía oral no está
disponible, el medicamento es necesario y no puede ser
administrado por una vía alternativa (transdérmica,
sublingual, rectal, inyectable) entonces se usarán las
sondas de alimentación. Las gástricas siempre son
mejores para este uso porque suelen ser de mayor tamaño
con el menor riesgo de que se ocluyan y porque la NE
puede administrarse en bolos o intermitente y los
medicamentos en los intervalos.
Presentaciones líquidas
Ø
Generalmente son mejor absorbidas y es menos probable
que ocluyan las sondas. Se prefieren los elixires y
suspensiones a los jarabes que suelen producir tapones
al formar grumos con la NE. Las formas líquidas se
suelen usar en pediatría y al ajustar las dosis para su
uso en adultos se requieren grandes cantidades que
pueden ser mal toleradas.
Ø
Muchas presentaciones líquidas son extremadamente
hiperosmolares o contienen grandes cantidades de
sorbitol causando efectos adversos en el tracto GI. Esto
es particularmente problemático cuando se administran
grandes cantidades por dosis.
1)
Líquidos hipertónicos: no son bien tolerados en el
intestino y no deberían administrarse por esta vía ya
que pueden causar distensión, calambres, náuseas y
diarrea. El estómago en cambio puede diluir el
medicamento con sus jugos antes de volcarlo en el
duodeno minimizando este efecto. Igualmente se
recomienda diluir la droga con 10-30 ml de agua estéril
para suministrarlo en una sonda gástrica, puede ser
necesaria mayor cantidad de agua si se administra en
intestino.
Fórmulas con osmolaridad >300 mOsm/kg (Am J Hosp. Pharm. 1988;
45:832-4):
·
Acetaminofeno elixir 65 mg/ml
·
Acetaminofeno con codeína elixir
·
Dexametasona solución, 1 mg/ml
·
Sulfato ferroso líquido, 60 mg/ml
·
Lactulosa jarabe, 0.67 mg/ml
·
Líquidos multivitamínicos
·
Ioduro de potasio solución,1 g/ml
·
Cloruro de potasio líquido 10%
2)
Líquidos con sorbitol: el componente sorbitol por sí
mismo puede causar molestias GI. El sorbitol es un
ingrediente inactivo que se usa para mejorar el sabor y
la estabilidad del medicamento pero grandes cantidades
(> 20 gr/día) puede actuar como laxante osmótico.
Incluso dosis menores como 10 g/día pueden causar
distensión y flatulencia. Como el sorbitol es
considerado inactivo, el fabricante pocas veces
especifica el contenido en el producto.
Fórmulas con sorbitol
(Ann Pharmacother. 1993;27:269-74 , Hosp.
Pharm.1993;28:741-55)
·
Acetaminofeno líquido
·
Amantadina solución
·
Cimetidina solución
·
Isoniazida jarabe
·
Litio jarabe
·
Pseudoefedrina jarabe
·
Sulfonato polistireno sódico suspensión
·
Teofilina oral suspensión
Ø
Las suspensiones (principalmente usadas para ATB) son
tal vez la formulación líquida más adecuada. En general
tienen poco o nada de sorbitol. Algunas pueden ser
hiperosmolares pero aumentar el agua de la dilución
ayuda a disminuir la tonicidad.
Ø
Cuando se presentan eventos adversos GI usualmente se
culpa a la NE, pero el sorbitol y la hiperosmolaridad de
los medicamentos líquidos son también causas probables a
tener en cuenta.
Ø
Los medicamentos formulados para inyección (salvo casos
específicos como vancomicina para C. difficile) NO deben
administrarse en el tracto GI porque no están preparados
para sobrevivir en ese medio por lo que el efecto es
impredecible y la osmolaridad puede ser alta causando
diarrea osmótica.
Ø
Algunos medicamentos líquidos NO son aptos para la
administración por sondas tal como la suspensión oral de
lansoprazol y los aceites minerales porque son muy
viscosos y provocan oclusiones. La suspensión de
sucralfato tampoco es adecuada porque puede causar masas
insolubles y bezoares.
Ø
Los jarabes también deben evitarse particularmente
cuando pueden mezclarse con la nutrición. Los jarabes
con pH ácido <4 son incompatibles con las fórmulas de NE
ocasionando malabsorción de nutrientes y de la droga y
oclusiones de la sonda. Lo mismo puede ocurrir con el
elixir de sulfato ferroso que o no es un jarabe pero es
muy ácido. La dilución del jarabe no previene estos
problemas, se debería cambiar por otra forma de
presentación o por otro medicamento, si no es posible,
se aconseja interrumpir la NE y lavar la sonda con 30 ml
de agua antes y después del jarabe.
Líquidos con incompatibilidad física con las fórmulas de
NE
(ASPEN 2005 nutricion
support practice manual, J Parenter Enteral
Nutr.1983;7:186-91)
·
Sulfato ferroso, pH 2.2
·
Citrato de litio jarabe, pH 4,7
·
Cloruro de potasio líquido
·
Pseudoefedrina jarabe, pH 2.5
·
Fosfato de sodio monobásico
Presentaciones sólidas
Se reservan para
situaciones en que los preparados líquidos no son
convenientes o no se encuentran disponibles.
Presentaciones que pueden
administrarse por sonda:
v
Tabletas sin cubierta o con cubiertas delgadas: pueden
ser trituradas a polvo en un mortero y diluidas en 15-30
ml de agua con mínima alteración de sus principios
farmacocinéticos. Ejemplo: ranitidina, furosemida, AAS.
Lo mismo las cápsulas de gelatina dura con polvo en su
interior que puede extraerse y diluirse en 10-15 ml de
agua.
v
Cápsulas de gelatina blanda rellenas de líquido:
perforar un extremo y diluir el contenido con agua.
Suele ocurrir que no puede removerse la totalidad del
contenido con la consiguiente subdosificación.
Alternativamente, puede disolverse la totalidad de la
cápsula en agua tibia (con la precaución de no
administrar la porción de gelatina no disuelta).
v
Cápsulas de liberación retardada que contienen gránulos
con cubierta entérica: se pueden abrir y el contenido se
administra por sonda pero sin triturar (ejemplo
diltiazem y verapamilo). Las microesferas de las
cápsulas de enzima pancreática de liberación retardada
pueden administrarse diluidas en jugo de manzana. Existe
el riesgo de oclusión con el contenido de las cápsulas
por lo que se prefieren las sondas de más de 14 French.
Presentaciones que no
deben administrarse a través de una sonda :
v
Comprimidos con cubierta entérica: no pueden triturarse,
la cubierta le permite al medicamento ser liberado en
el intestino delgado y no en el estómago (previniendo la
destrucción por el ácido) con menor irritación GI.
Pueden ocurrir efectos adversos y disminuir la
efectividad de la droga si se tritura, además de que
suele ocluirse la sonda.
v
Presentaciones bucales o sublinguales: no están
diseñadas para su absorción en el tracto GI, triturarlas
para administrar por sonda puede resultar en menor
absorción y efecto.
v
Medicamentos carcinogénicos, teratogénicos o
citotóxicos: no deben triturarse porque pueden liberar
partículas aerosolizadas tóxicas que dañan al personal
de salud.
v
Comprimidos de liberación retardada: no se deben
triturar porque se destruye el mecanismo de liberación
lenta y puede resultar en picos de niveles tóxicos y
valles sin efecto.
(www.ismp.org/tools/donotcrush.pdf)
Mezclado de medicamentos con las
fórmulas de NE, lavado de las sondas de nutrición y
dilución de medicamentos líquidos
·
Debe evitarse la adición de medicamentos directamente a
la NE porque puede resultar en incompatibilidades
físicas, menor absorción de la droga, riesgo de
oclusión de la sonda y de contaminación microbiana.
Además, si se interrumpe la NE por cualquier causa, la
cantidad de medicamento administrado será incierta.
·
Varios medicamentos causan incompatibilidades
droga-fórmula enteral que resultan en oclusiones de la
sonda. Por ejemplo jarabes ácidos ocasionan grumos
porque desnaturalizan las proteínas de la fórmula (las
que tienen proteínas enteras son más afectadas que las
fórmulas hidrolizadas). Para evitar esto se deben
administrar estos medicamentos interrumpiendo la NE y
lavando la sonda con 15-30 ml de agua antes y después.
Para administrar varios medicamentos en un mismo
horario, se pasará de a uno por vez y se irrigará la
sonda con 5-10 ml de agua entre cada uno .La irrigación
asegura además la adecuada entrega del medicamento.
·
La dilución de medicaciones líquidas ayuda a disminuir
la osmolaridad, minimiza el riesgo de oclusión de la
sonda y favorece la entrega de la droga. La cantidad de
agua recomendada varía según los trabajos de 10-30 ml y
hasta 60-90ml.
Momento de Administración del
Medicamento
·
Una o dos dosis diarias de medicamento y NE en bolo o
intermitente hace más fácil y conveniente el trabajo que
dosis múltiple y NE continua.
·
Algunos fármacos necesitan el estómago vacío, si el
pacientes recibe NE continua, debe interrumpirse durante
30 min antes y por 30 min después de administrado el
medicamento. Algunos trabajos recomiendan interrumpir
60 min antes y después para garantizar absorción
adecuada (Nutr Clin Pract.2005;20.618-24).
Interacciones droga-nutriente específicas
Fenitoína:
La presentación líquida es
la más adecuada para administrar por sonda. Sin embargo,
existen interacciones bien documentadas con las fórmulas
de NE. Cuando se administran conjuntamente la absorción
de la fenitoína puede reducirse hasta en un 70%. Las
posibles razones para la malabsorción son la adherencia
a las paredes de la sonda y la unión a componentes de la
NE: proteínas y sales de calcio Se recomienda
interrumpir la NE 2 hs antes y hasta 2 hs después de
administrada la fenitoína, diluirla en 20-60 ml de agua
además de irrigar la sonda post administración con 60 ml
más para asegurar la llegada al tubo digestivo. Otros
recomiendan suspender por menos tiempo la NE (una hora
antes y después) con adecuada irrigación de la sonda
para asegurar la entrega del fármaco.
Para minimizar la cantidad
de tiempo que la NE está suspendida, se debería
administrar la fenitoína dos veces por día en lugar de
tres. Si la alimentación no puede suspenderse se puede
aumentar la dosis de la droga y monitorizar
frecuentemente los niveles sanguíneos (y recordar
ajustar la dosis si se cambia el esquema de nutrición).
Existen cápsulas de
liberación prolongada cuyo contenido puede mezclarse con
agua y administrarse por la sonda. La dosis diaria total
de fenitoína se suministra en una sola vez por día con
la sonda clampeada durante 2 hs pre y post
administración de la droga. Sin embargo esto es
controvertido y existen dudas acerca de la indemnidad de
las propiedades de liberación sostenida de las
partículas.
La presentación para uso
parenteral puede administrarse por sonda pero con una
adecuada dilución porque es extremadamente hipertónica.
Cualquiera sea la
presentación utilizada deberán monitorizarse
estrechamente los niveles sanguíneos y la respuesta
clínica.
Las fórmulas de NE
hiperproteicas unen más fenitoína y por lo tanto se
absorbe menos droga útil.
Carbamazepina
La absorción de la
suspensión disminuye cuando se administra por sonda. No
está claro el mecanismo de la interacción pero podría
ser la adherencia a las paredes de la sonda. Se
recomienda diluirla en igual cantidad de agua estéril o
solución fisiológica y monitorizar los niveles
sanguíneos y la respuesta clínica.
Warfarina
Es conocida la resistencia
a la warfarina en pacientes recibiendo NE. Inicialmente
se atribuyó a la vitamina K de las fórmulas de
nutrición pero los productos sin vitamina K no mejoraron
mucho esta situación. Es probable que la warfarina se
adhiera a proteínas de las fórmulas enterales
disminuyendo su biodisponibilidad. Se recomienda
interrumpir la NE por 1 hora pre y post administración,
monitorizar RIN, aumentar la dosis y eventualmente
cambiar a otra forma de anticoagulación (HBPM).
Fluoroquinolonas
La extensión de la
interacción varía con el tipo de quinolona. La absorción
de ciprofloxacina es la más afectada seguida por la
levofloxacina y ofloxacina. La moxifloxacina no se
alteraría con la NE.
Se recomienda triturar las
tabletas, diluirlas con 20-60 ml de agua estéril e
interrumpir la NE 1 hora pre y dos horas post quinolona
(no necesario para moxifloxacina). La suspensión
de ciprofloxacina no debe administrarse por sonda porque
causa obstrucción.
Se han documentado grandes
reducciones tanto en la concentración pico como en la
biodisponibilidad de la ciprofloxacina cuando se
administra por sonda yeyunal comparado con sonda
gástrica y esto se debería a que la ciprofloxacina se
absorbe principalmente en duodeno por lo que la
administración en yeyuno debería evitarse.
Inhibidores de la bomba de protones
Estos medicamentos son
ácidos lábiles y se inactivan con el ácido gástrico por
lo que están diseñados para mantener su integridad hasta
que llegan al medio alcalino del duodeno donde se
absorben. El omeprazol, esomeprazol y lansoprazol pueden
darse por sonda porque se encuentran disponibles como
cápsulas de liberación retardada rellenas con gránulos
con cubierta entérica pero no el pantoprazol y
rabeprazol que se presentan como tabletas con cubierta
entérica (no triturables).
Para administrar omeprazol
o lansoprazol por sondas gástricas grandes, el contenido
de las cápsulas puede mezclarse con jugo de manzana o
naranja, suministrarlo y posteriormente lavar la sonda
con más jugo. Esto asegura un medio ácido que protege
los gránulos hasta el duodeno donde la cubierta se
disuelve. Debido al riesgo de oclusión, no deberían
administrarse con sondas pequeñas. Diluir los gránulos
en agua en vez de jugo provoca grumos con más riesgo de
obstrucción. En cambio, los gránulos de esomeprazol de
las cápsulas de liberación retardada o la suspensión
oral deben mezclarse con agua antes de administrarse por
la sonda.
Para administrar omeprazol
o lansoprazol a través de una sonda de yeyunostomía o
gastrostomía pequeña se deben preparar soluciones
alcalinas. Se disuelven los gránulos en bicarbonato al
8.4%. Esto previene la inactivación de los gránulos al
aumentar el pH gástrico y hace menos probables las
oclusiones de la sonda. (Hosp Pharm.2004;39:225-37).
Existe una forma comercial
en polvo para suspensión oral de omeprazol con
bicarbonato de sodio de liberación inmediata (Zegerid)
que debe mezclarse sólo con agua y para administrarlo
por sonda se debe interrumpir la NE por 3 horas antes y
1 hora después.
Otra opción son las
tabletas desintegrables orales de liberación lenta de
lansoprazol (Prevacid) que pueden mezclarse con una
pequeña cantidad agua y administrarse por sonda.
La suspensión oral de
lansoprazol, a diferencia de la suspensión de
esomeprazol, no debe administrarse por sonda por ser muy
viscosa con alto riesgo de oclusión.
Sondas de alimentación obstruidas
Las sondas pequeñas pueden
obstruirse en un 35% de los casos influyendo las
características de la fórmula de nutrición, de la sonda,
y las técnicas de lavado y administración de
medicamentos.
Prevención:
1.
durante NE continua, lavar con 30 ml de agua cada 4 hs
2.
durante NE en bolos o intermitente, lavar después de
cada ración con 30 ml de agua
3.
uso profiláctico de una solución de enzima pancreática
más bicarbonato
Sonda obstruida:
1.
agua tibia
2.
bebidas carbonatadas y jugo de arándanos (aunque pueden
empeorar la situación)
3.
solución de enzima pancreática más bicarbonato
4.
dispositivo comercial (Clog Zapper): jeringa con polvo
de enzimas que se reconstituye con agua y se instila en
la sonda ocluida.
Comentario:
Dra. Mariela Fumale
Especialista en Clínica Médica y Terapia Intensiva
Ex residente Clínica Médica – Hospital Provincial del
Centenario - Rosario
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