¿Tiene este paciente un Aneurisma de la Aorta Abdominal?

Does this patient have Abdominal Aortic Aneurysm? JAMA. 1999 Jan 6;281(1):77-82.

Los aneurismas de la aorta abdominal (AAA) causan más de 10.000 muertes al año en Estados Unidos, muchas de las cuales podrían ser evitadas si se realizara un diagnóstico y tratamiento temprano de ellos. En general los aneurismas permanecen asintomáticos mientras van incrementando su tamaño paulatinamente, durante años o incluso décadas. De ellos, aproximadamente una tercera parte sufrirá una ruptura, proceso dramático y de pronóstico ominoso ya que la mortalidad puede alcanzar el 80%.

Existen numerosos factores de riesgos para desarrollar un AAA, siendo la edad, el sexo masculino y el hábito tabáquico los más importantes. Si bien la palpación abdominal fue el método original de diagnóstico, hoy en día su utilidad se ha visto relativizada debido al gran avance y amplia disponibilidad de los métodos de imágenes. Así, los autores del presente artículo mencionan un trabajo de un Hospital Universitario donde solo el 31% de los AAA diagnosticados fueron detectados por palpación. Sin embargo, en el año 1989 una revisión respecto del examen periódico de salud propuso a la palpación abdominal en busca de aneurismas como una de las pocas maniobras recomendadas en hombres mayores. Adicionalmente, el único estudio hallado por los autores que comparó el screening de AAA por palpación contra la ecografía fue realizado en el año 1993, y encontró que la primera era más costo-efectiva. Si bien esto puede haberse modificado debido a la ampliada disponibilidad actual de métodos de imágenes, no tenemos información para sustentar este parecer.

La palpación de una aorta muy ensanchada, especialmente si se asocia a dolor abdominal e hipotensión deben llevarnos a considerar una posible ruptura de AAA. Aunque en estas condiciones se esperaría que la detección sea sencilla, la distensión abdominal y la pérdida de la integridad de la pared del aneurisma podrían explicar la heterogeneidad de la sensibilidad reportada por los distintos estudios para la palpación abdominal realizada en estas circunstancias. Por este motivo los autores aclaran que esta maniobra no puede ser empleada para descartar una posible ruptura, cuando la sospecha de este diagnóstico sea moderada o alta, y en estos casos la realización de algún método de imágenes es mandatario (habitualmente ecografía o TAC).

Respecto de la palpación como medio de screening, se han descripto algunos signos “clásicos” sospechosos de un AAA, entre los que se encuentran: la detección de un tumor expansible, una masa pulsátil, la presencia de frémito o soplo abdominal y la ausencia de pulso femoral. En un estudio, los tres últimos signos no tuvieron valor para predecir la existencia de esta patología. Otro estudio encontró que la palpación de una masa pulsátil mayor a 3 cm debajo del ombligo (sitio anatómico aproximado de bifurcación de la aorta en las arterias ilíacas comunes) no era predictor de AAA. Por otra parte en 1975 Guarino describió que la masa pulsátil correspondiente a un AAA podía ser identificada debido a su movilidad lateral, y a la ausencia de movilidad cefálica o caudal; esta observación no ha sido confirmada por otros autores y, en esta era de gran disponibilidad de métodos complementarios, probablemente no sea hecha. Así, pese a una amplia variedad de signos descriptos, la mayoría de las publicaciones se han centrado en la precisión de la palpación del ancho de la aorta como predictor de la existencia de un aneurisma, y muy pocos datos tenemos respecto de la utilidad de otras maniobras.

Cuando se emplean métodos de imágenes el análisis de la forma de la aorta puede emplearse para establecer la presencia de un aneurisma; sin embargo, en estudios epidemiológicos se utiliza el diámetro máximo percibido de dicho vaso, prediciendo éste en buena medida el riesgo de ruptura. Los autores de la presente revisión fijaron el punto de corte en 3 cm, el cuál es el más ampliamente aceptado por los especialistas, para definir la presencia de un AAA.

La sensibilidad reportada de la palpación abdominal para detectar un AAA asintomático varía ampliamente entre distintos trabajos; desde luego, las circunstancias en las cuales el estudio fue realizado han influido grandemente en esto. Así, la sensibilidad fue mayor cuando los estudios analizaron pacientes que debían someterse a cirugía, lo cual es esperable debido al mayor tamaño de estos aneurismas. Los autores se centraron, sin embargo, en una serie de 15 estudios publicados entre los años 1983 y 1996 que investigaron pacientes no previamente estudiados con riesgo aumentado de padecer un AAA; en general hombres mayores hipertensos o con enfermedad vascular. Como ventaja del análisis de estos trabajos podemos decir que la prevalencia de aneurismas entre los pacientes fue baja, al igual que la expectativa de los examinadores de encontrar un aneurisma en el examen, lo cual asemeja en mayor medida los resultados a la realidad clínica del consultorio. Como contrapartida, el pequeño número de AAA analizados, especialmente de gran tamaño, limitan la precisión de las estimaciones realizadas.

En el análisis combinado de este estudio se incluyeron 2955 pacientes; del total de los mismos, solo 26% fueron mujeres. La Sensibilidad (S) de la palpación abdominal se incrementó significativamente con el aumento del diámetro del AAA, ilustrando la previamente citada influencia de la severidad de la enfermedad en la factibilidad de la detección de aneurismas mediante esta maniobra. La S calculada fue del 29% para AAAs de 3,0 a 3,9 cm, del 50% cuando su diámetro estaba entre 4,0 y 4,9 cm y del 76% cuando los AAAs fueron iguales o mayores a 5,0 cm. Los LR+ calculados indican que la palpación de una aorta ensanchada aumenta en gran medida la posibilidad de padecer un AAA, mientras que la ausencia de este signo (LR-) es poco efectivo para descartar dicha posibilidad. Al igual que con la S, los LR variaron según el punto de corte para el tamaño del Aneurisma, siendo más efectivos cuanto mayor el tamaño del AAA. Cuando los AAA fueron iguales o mayores a 4,0 cm el LR+ fue de 15,6 y el LR- de 0,51; si el punto de corte se establece en 3,0 cm, el LR+ fue de 12,0 y LR- de 0,72. Observe el lector que este LR- indica que la maniobra es sencillamente inútil para descartar la posibilidad de la existencia de un aneurisma.

Así mismo debe tenerse en cuenta que tanto la S como los LR calculados se aplican a la palpación abdominal cuando ésta se lleva a cabo con el expreso objetivo de pesquisar un aneurisma; sin embargo, la palpación abdominal hecha de rutina es mucho menos efectiva para este objetivo. Un estudio demostró que en 5 casos en los que el examen físico fue calificado como “definitivo” para la presencia de AAA, diagnóstico confirmado luego por ecografía, dicho hallazgo había sido inadvertido en los 6 meses previos durante consultas en las que se realizó examen físico abdominal. Teniendo en cuenta que los aneurismas crecen alrededor de 0,2 a 0,5 cm por año, no hay dudas de que dichos aneurismas ya se encontraban presentes al momento de los exámenes previos. Esta observación fue corroborada posteriormente en otros trabajos, y jerarquiza la importancia de buscar positivamente este dato al realizar el examen físico de un paciente con posibilidades de presentar esta anormalidad.

Otra circunstancia que afecta la precisión de esta maniobra es la obesidad; una circunferencia de cintura mayor a 100 cm disminuiría considerablemente la posibilidad de detectar un AAA por palpación. Así, en un trabajo 6 de 6 aneurismas fueron detectados cuando la cintura de la persona era menor a este límite, contra 3 de 12 con una circunferencia mayor a esta cifra.

Por último los autores ponen de relieve que, desafortunadamente, no se ha analizado en profundidad cuál es el valor de palpar la aorta abdominal, considerándola “dentro de los parámetros normales” para descartar la presencia de un posible Aneurisma.

Cómo palpar el abdomen en busca de un aneurisma

El paciente debe estar recostado, con las rodillas levemente elevadas y el abdomen relajado; se debe realizar una palpación profunda, generalmente unos centímetros por encima (dirección cefálica) del ombligo, y algo a la izquierda de la línea media del abdomen. Debe recordarse que el ombligo en general marca el sitio de bifurcación de la aorta, pero en pacientes obesos puede no representar el sitio real aproximado de dicha bifurcación, siendo la línea que une los puntos más altos de las crestas ilíacas, justo a la izquierda, una reparo anatómico más preciso (1). Una vez detectada una masa pulsátil se deben colocar ambas manos en el abdomen del paciente, con los dedos índice uno a cada lado de la formación; si se trata de la aorta, los dedos deben ser separados con cada sístole. Para permitir este desplazamiento entre cada dedo índice debe incluirse “una generosa cantidad de piel abdominal”. En ocasiones puede resultar más sencillo palpar primero uno de los bordes y luego el otro de la masa abdominal. Debe tenerse presente que es el ancho, y no la intensidad de los latidos aórticos, lo que determina el diagnóstico de AAA. La aorta normal es menor a 2,5 cm; la impresión de un diámetro mayor justifica plenamente la realización estudios ulteriores. Respecto al aprendizaje de esta técnica, los autores recomiendan la comparación de los datos hallados con los resultados de los estudios por imágenes, lo cual permite rápidamente la adquisición de habilidades para detectar esta patología.

Es pertinente aclarar que no se han reportado casos de ruptura de aneurismas debido a la palpación abdominal, lo cual afirma la seguridad de esta maniobra.

Conclusiones

- Los pacientes con mayor riesgo de padecer AAA son los mayores de 65 años, hombres y que fumen o lo hayan hecho en algún momento de su vida; la importancia de otros factores de riesgo es menos clara.

- La única maniobra semiológica con demostrado valor para diagnosticar un AAA es la palpación; esta es segura y no hay reportes de que pueda precipitar la ruptura de un aneurisma preexistente.

- Un hallazgo positivo a la palpación incrementa en gran medida la probabilidad de padecer un AAA; sin embargo, menos del 50% del total de ellos pueden ser detectados mediante este procedimiento.

- La palpación puede detectar la mayoría de los aneurismas de tamaño suficiente para poder requerir cirugía. Las indicaciones indiscutidas actualmente de cirugía son un crecimiento mayor a 1 cm por año o que el AAA alcance un diámetro de 5,5 cm (2, 3). En mujeres el diámetro puede ser menor.

- La palpación no es suficiente para descartar este diagnóstico y, frente a una alta sospecha, otros estudios deberían realizarse.

- La obesidad es un elemento que dificulta el examen; una revisión general del abdomen sin el objetivo preciso de detectar la existencia de un aneurisma es otro factor que atenta contra la detección de los mismos.

- Si se sospechara una ruptura de AAA la realización de métodos de imagenes es mandatario, independientemente de los hallazgos del examen físico.

Comentario

Existe gran controversia respecto al papel del screening en la detección de AAAs. Los estudios que han tratado de responder a este interrogante emplearon la ecografía como método de despistaje, habiendo sido realizados todos ellos en personas mayores de 65 años, y con un límite superior que oscila entre los 74 y los 80 años. Meta-análisis ulteriores de los mismos no han arrojado aún resultados concluyentes (2,3,4). Por un lado es innegable que la detección temprana de esta patología reduce la mortalidad por dicha causa, siendo esta observación estadísticamente significativa; como contrapartida pueden mencionarse algunas cuestiones no menores: primero, solo un estudio, el Chichester, incluyó mujeres. Si bien es cierto que esta patología tiene una acentuada predominancia masculina, 4-5 a 1 (2-5), las mujeres tienen un riesgo estadísticamente significativo mayor a los hombres (alrededor de 3 veces) de ruptura de un aneurisma, suelen experimentar rupturas con diámetros menores y, en general, tienen una expectativa de vida mayor (no debemos olvidar que la edad per se es uno de los factores de riesgo de mayor jerarquía). Persiste, pues, la ausencia de evidencia respecto al posible beneficio del screening en mujeres (2-4).

En segundo lugar, si bien la mortalidad por AAA se ve disminuida al implementar programas de screening, la mortalidad total no se reduce (2,4), aunque los últimos resultados del estudio MASS hablarían de una tendencia a favor de ello (3). Esto podría deberse a que los AAA representan una pequeña causa de muerte aún en pacientes mayores de 65 años, y por tanto su prevención no alcanza a modificar las tasas de mortalidad total. Por último, y relacionado con el aspecto antes mencionado, no está claro si la realización de ecografía abdominal a todo paciente masculino mayor de 65 años resultaría realmente costo-efectivo, debido a la baja prevalencia de la enfermedad, aunado al hecho de que buena parte de quienes presenten un aneurisma morirán por otra causa (2,4).

Un trabajo publicado el año pasado encontró que una pequeña fracción de pacientes con un diámetro aórtico dentro de los límites ecográficamente “normales” (es decir, menor a 3 cm) tendrían un riesgo aumentado de desarrollar un AAA, e incluso de experimentar una ruptura del mismo (6). Esto lleva a replantear la premisa de que, si se optara por realizar screening, un solo estudio sería suficiente cuando la aorta fuera “normal”, alterando de este modo la relación costo-beneficio del screening ecográfico.

Por otra parte en el año 2000 Fink y col (7) publicaron un importante estudio cuyo punto final fue analizar el papel del examen físico en la detección de AAA. En dicho trabajo no se investigó la utilidad de la auscultación, ya que un estudio previo de los autores había establecido que el hallazgo de soplos abdominales no contribuía al diagnóstico. Así mismo, se encontró que la transmisión del pulso epigástrico, un signo clásico descripto como predictor de patología, tampoco resultó de utilidad. Al igual que la revisión analizada, la S de la palpación abdominal fue mayor en la medida en que el tamaño del AAA aumentó; adicionalmente las cifras obtenidas fueron superiores a las reportadas previamente. Además, los autores demostraron que con un perímetro abdominal menor a 100 cm la S de la palpación alcanzó un 91%, comparado con apenas un 53% en los pacientes cuya cintura fue mayor. Así mismo se encontró que la concordancia interobservador de los datos hallados en el exámen físico fue alta, lo cual es un punto importante a favor de ella (7, 8).

Por último, pese a estar bien establecidos los factores de riesgo para desarrollar un AAA, curiosamente ningún estudio ha valorado la utilidad del screening ecográfico en población seleccionada. Los únicos datos disponibles provienen de un sub-análisis realizado por Fleming y col en su meta-análisis (4), donde encontraron que limitar el screening ecográfico a pacientes masculinos tabaquistas o extabaquistas sería mucho más beneficioso que realizarlo a la población general. Según los autores la edad, el sexo, los antecedentes familiares de AAA y el hábito de fumar serían los factores de riesgo de mayor peso, los cuales posiblemente deberían guiar la realización de screening. No debe olvidarse que los pacientes con un AAA que persisten fumando tienen una tasa mayor de incremente del diámetro del aneurisma, con riesgo incrementado de ruptura. También debe tenerse presente que todo paciente con un AAA, independientemente de su tamaño, tiene un riesgo cardiovascular equiparable a quienes padecen enfermedad coronaria o cerebral, y deben recibir prevención cardiovascular secundaria con las mismas metas que éstos, lo cual conlleva beneficios globales y en la progresión de su aneurisma (3).

Es opinión del autor de la presente que bogar por la realización de screening ecográfico para todo hombre mayor de 65 años puede aún ser prematuro; sí debería, atendiendo a lo antes expuesto, considerarse de modo individual en sujetos con antecedentes personales o principalmente en tabaquistas o ex-tabaquistas, por lo menos mientras se espera la realización de nuevos estudios. Y la palpación abdominal en busca de AAA debería ser realizada en todo sujeto mayor, sea o no candidato a realizar una ecografía en busca aneurisma, y presente o no factores de riesgo para AAA, puesto que si bien no puede descartar indefectiblemente la presencia de aneurismas pequeños, tiene buena capacidad para detectar aneurismas que podrían ser plausibles de corrección quirúrgica.

En definitiva las guías son solo eso, “guias”, y el buen juicio clínico y la valoración de la realidad individual de cada paciente debe prevalecer ante todo.

Referencias

1) Moore KL, Dalley AF. Anatomía con orientación clínica. Editorial Médica Panamericana. 4º edición. 2002

2) Cosford PA, Leng GC. Screening for abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD002945.

3) Doval HC, Tajer CD. Evidencias en Cardiología V; de los ensayos clínicos a las conductas terapéuticas. Editorial Manual Moderno. 5º Edición. Mayo de 2008.

4) Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, Lederle FA. Screening for abdominal aortic aneurysm: a best-evidence systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2005 Feb 1;142(3):203-11.

5) Lynch RM. Accuracy of abdominal examination in the diagnosis of non-ruptured abdominal aortic aneurysm. Accid Emerg Nurs. 2004 Apr;12(2):99-107.

6) Hafez H, Druce PS, Ashton HA. Abdominal aortic aneurysm development in men following a "normal" aortic ultrasound scan. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Nov;36(5):553-8. Epub 2008 Aug 21.

7) Fink HA, Lederle FA, Roth CS, Bowles CA, Nelson DB, Haas MA. The accuracy of physical examination to detect abdominal aortic aneurysm. Arch Intern Med. 2000 Mar 27;160(6):833-6.

8) Pysklywec M, Evans MF. Diagnosing abdominal aortic aneurysm. How good is the physical examination? Can Fam Physician. 1999 Sep;45:2069-70.