Presentación clínica, etiología y resultados en endocarditis infecciosa en el Siglo XXI.

David R. Murdoch, MD. Arch Intern Med. 2009; 169(5):463-473

La endocarditis infecciosa (E.I.) es una enfermedad caracterizada por una elevada morbimortalidad. A pesar de los avances en el diagnóstico, tratamiento médico y quirúrgico, su mortalidad no se ha modificado en los últimos 25 años.

Los estudios de E.I. son limitados, en parte a la baja prevalencia de la enfermedad, la amplia variedad de microorganismos responsables de la enfermedad, de factores de riesgo predisponentes y poblaciones de riesgo.

Objetivo: evaluar las características clínicas, etiología y resultados de Endocarditis Infecciosa  en una cohorte prospectiva de pacientes de múltiples centros en diferentes partes del mundo.

Método: Cohorte prospectiva de 2781 pacientes con E.I. definitiva, que fueron admitidos en 58 hospitales de 25 países entre Junio de 2000 a Septiembre de 2005.

Esta cohorte incluyo 254 pacientes de Argentina, Brasil y Chile, que represento el 9.1% de todos los pacientes.

Resultados

 El 71% de los pacientes fueron endocarditis de válvula nativa y la gran mayoría de los enfermos (77%)  fueron admitidos dentro del mes de iniciada la enfermedad.

La condición subyacente más frecuente fue la diabetes(16,2%), siendo más frecuente en pacientes de Estados Unidos que de Sudamérica (26,3 vs. 9%).

De los factores predisponentes, la más frecuente fue la enfermedad valvular cardiaca, siendo la enfermedad degenerativa mitral (43%) y aórtica (26,3%) en endocarditis de válvula nativa. A diferencia de la enfermedad valvular reumática que fue excepcional como factor predisponente (3.3%).

Los signos clásicos de endocarditis fueron muy infrecuentes, siendo la fiebre el signo más prevalente, presente en el 96% de los pacientes.

Este trabajo pone en evidencia la emergencia de una población con riesgo de endocarditis, como la infecciones asociadas a cuidado medico, tanto nosocomial como extranosocomial que represento el 25% de los pacientes.

Los microorganismos aislados en hemocultivos, fueron los cocos gram positivos (81.5%), siendo Estafilococo aureus el agente etiológico mas frecuente en todos los grupos de riesgo (32%), incluyendo usuarios de drogas endovenosas y dispositivos intracardiacos valvulares y no valvulares. Sin embargo en Sudamérica, Estreptococo viridans fue el  aislamiento más frecuente.

Si bien la adquisición en la comunidad de la enfermedad fue más frecuente (71%), en Estados Unidos la endocarditis asociada a cuidado medico fue mucho más frecuente que en otras regiones.

A más de la mitad de los pacientes de la cohorte (59%), se les realizó ecocardiograma transtorácico y transesofágico. De estos, el 81% tuvo evidencia de vegetaciones y el 63,8% mostró nueva regurgitación valvular. La complicación paravalvular más frecuente, fue el absceso (14.4%), mientras que el 34% de los pacientes con válvula protésica mostró complicaciones como dehiscencia e insuficiencia valvular.

El tratamiento quirúrgico, se realizó en el 48% de la cohorte, con una mortalidad hospitalaria de 17.7%. Las variables que se asociaron en forma independiente a incremento del riesgo de mortalidad hospitalaria fueron: compromiso valvular protésico, edad, signos radiológicos de edema pulmonar, infección por Estafilococo aureus y coagulasa negativo, presencia de vegetación mitral y complicaciones paravalvulares.

Entre las variables asociadas a disminución del riesgo de morir en el hospital se encontraron: elevación de eritrosedimentación; relacionado a una evolución subaguda o crónica; infección por Estreptococo viridans y cirugía durante el episodio de endocarditis.

Conclusiones

En este trabajo prospectivo se evidencia un cambio en las características de los pacientes con endocarditis, a una población de mayor edad, con valvulopatías degenerativas con principal factor predisponente, en lugar de enfermedad reumática que represento un mínimo porcentaje de las cardiopatías predisponentes.

 La forma de presentación clínica fue en la mayoría de los casos aguda con disminución en la aparición clínica de los signos clásicos de endocarditis; como esplenomegalia, nódulos de Osler, etc.

El Estafilococo aureus fue la etiología más frecuente de endocarditis, vinculado a la presencia de mayores factores de riesgo como drogas endovenosas, procedimientos invasivos, exposición al cuidado médico.

Este cambio en las características de los pacientes y patógenos, tiene importantes implicancias diagnóstica y terapéutica, ya que el curso agudo de la endocarditis, obliga a una estrategia diagnóstica  más rápida, para tener la oportunidad de un diagnostico temprano y posterior tratamiento en pacientes con alto riesgo de complicaciones y muerte.

Evidenció también que el tratamiento quirúrgico durante el curso de la enfermedad, se asocia a disminución de la mortalidad. Debido a que casi el 50% de los pacientes requirió cirugía, identificar en forma temprana las indicaciones de tratamiento quirúrgico, podrían mejorar la mortalidad.

Comentario: Dr. Mariano Ramírez - Docente II Cátedra de Clínica Médica. U.N.R. Hospital Escuela Eva Perón (Granadero Baigorria) marianomramirez@hotmail.com