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Asma y reflujo gastroesofágico asintomático
New England Journal of Medicine - Volumen 360; 9 de
Abril 2009
Las guías de manejo
del Asma pregonan por el estudio de enfermedades
coexistentes en aquellos casos de difícil control del
Asma. El Reflujo Gastroesofágico (RGE) es una de esas
entidades teniendo una alta prevalencia en estos
pacientes. Estudios realizados con monitoreo de pH
esofágico han demostrado que entre el 32 y 84% de estos
pacientes tienen reflujo ácido anormal y la mitad no
presentaban síntomas de RGE. En los últimos años se
publicaron estudios (Kiljander, Am J Respir Crit Care
Med 2006; Littner, Chest 2005) que
demostraron que el tratamiento del RGE (con esomeprazol
y lansoprazol, respectivamente) en pacientes
sintomáticos mejoraba el control del Asma. Hasta el
momento, no había estudios publicados en pacientes
asmáticos con RGE asintomático.
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El estudio controlado de los investigadores de la
American Lung Association Asthma Clinical Research
Centers (Mastronarde y colaboradores) randomizó
412 pacientes asmáticos mal controlados con
corticoides inhalados (dosis equivalentes de 400 mUg
de formoterol o más) a recibir 40 mg de esomeprazol
dos veces por día contra placebo. Los pacientes eran
seguidos por 6 meses durante el cual se evaluaba el
cumplimiento de la medicación, se realizaban
cuestionarios sobre el control del Asma
(cuestionario Juniper) y espirometrías cada 4
semanas. El objetivo primario fue la tasa de
episodios de control inadecuado del Asma. Los
resultados finales del estudio no revelaron
beneficios clínicos del uso de esomeprazol en
pacientes asmáticos mal controlados con corticoides
inhalados con RGE asintomático diagnosticado por
pHmetría esofágica.
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Esto plantea una incógnita, bien desarrollada en la
editorial del artículo (se recomienda su lectura),
que es: “¿estos resultados implican que el RGE no se
relaciona con el empeoramiento del asma?”
Probablemente, no. Primero, que el tratamiento con
inhibidores de la bomba no logra la supresión ácida
en todos los pacientes. Segundo, que el reflujo
ácido probablemente no sea el único mecanismo
responsable de los síntomas respiratorios en
pacientes con RGE; otros, como el reflujo ácido
nocturno intermitente y el reflujo no ácido (reflujo
biliar, por ejemplo), pueden no detectarse por pH-metría
y ser responsable del control inadecuado del asma. A
su vez, parece ser que el alcance del material
refluido tiene relación con el desarrollo de los
síntomas (aquellos reflujos que alcanzan el esófago
proximal y la laringo u orofaringe se asocian con
más síntomas respiratorios que los que alcanzan el
esófago proximal) y, obviamente, tampoco se detecta
por pH-metría. En estudio que demostró que la
funduplicatura laparoscópica mejora el control del
asma en el 80% de los pacientes da fuerza a esta
última hipótesis (si bien no fue un estudio
controlado). Desde el punto de vista metodológico,
lo que aporta este estudio es que la pH-metría
esofágica probablemente no sea el estudio adecuado
para detectar aquellos pacientes en los cuales el
RGE podría estar involucrado en el control
inadecuado del Asma.
La conclusión para
la práctica cotidiana es que los pacientes con asma mal
controlado a pesar de la terapia con corticoides
inhalados que no tengan síntomas de RGE, no se
beneficiarían en principio de un tratamiento empírico
con inhibidores de la bomba de protones. Decimos
empírico porque no está indicado la realización de una
pH-metría esofágica a estos pacientes debido a las
limitaciones de acceso, técnicas y principalmente,
diagnósticas de este estudio complementario. Por lo
tanto, debería continuarse en la escala terapéutica
habitual agregado de agonistas-beta de acción
prolongada, etc.
The American Lung Association Asthma Clinical Research
Centers. Efficacy of esomeprazole for treatment of
poorly controlled asthma.
N Engl J Med 2009;360:1487-1499 |
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