Buscando una alternativa terapéutica a la hipertensión arterial refractaria: denervación simpática renal por catéter de ablación

The Lancet - Volumen 373;  11 de Abril 2009.

La hipertensión arterial refractaria o resistente (HTA-R) se define como aquella presión arterial mayor a 140/90 mmHg en la población general, o mayor a 130/80 mmHg en pacientes con diabetes o insuficiencia renal crónica (creatinina basal >1.5 mg/dl), a pesar del tratamiento con 3 o más fármacos a dosis máximas (incluido un diurético). Los pacientes que presenten hipertensión arterial (HTA) mal controlada tendrán mayor riesgo cardiovascular y daño de órgano blanco que aquellos con control adecuado, lo que se traduce en una mayor morbimortalidad.

A pesar de la diversidad de fármacos para el tratamiento de la HTA, el porcentaje de pacientes con un control adecuado de la misma suele ser decepcionantemente bajo por varios factores: incumplimiento del tratamiento (probablemente la causa más común), ingesta concomitantes de fármacos que interfieren en la acción de los antihipertensivos (ej. pseudoefedrina, anfetaminas, antiinflamatorios, etc.), tabaquismo, consumo de alcohol y de una dieta rica en sal, control inadecuado del peso, presencia de causas de hipertensión arterial secundaria (enfermedad tiroidea, hiperaldosteronismo, enfermedad renovascular, entre otras), etc. A pesar del control de estos factores, algunos pacientes presentan HTA-R.

• La inervación autonómica simpática, que forma parte del paquete vásculo-nervioso renal, es crucial para el inicio y mantenimiento de la HTA. En pacientes con HTA maligna, la simpatectomia quirúrgica radical ha sido un método terapéutico eficaz para controlar la presión arterial, pero asociado a una alta morbimortalidad perioperatoria y complicaciones a largo plazo muy invalidantes (hipotensión postural severa, disfunción vesical, intestinal y eréctil). Debido a la efectividad de la simpatectomía en su objetivo primario (reducir la presión arterial), la denervación selectiva renal puede ser una alternativa terapéutica atractiva.

• Krum y colaboradores realizaron un estudio de prueba para confirmar la seguridad y efectividad de la ablación o denervación simpática renal por catéter de radiofrecuencia para reducir la presión arterial en 45 pacientes con HTA-R. Los resultados reportados hacen referencia a una disminución sostenida de la presión arterial a los 12 meses de seguimiento (20-25 mmHg de presión sistólica y 10-15 mmHg de presión sistólica) sin detectarse efectos adversos relacionados con la técnica. Debe destacarse que si bien se logró la reducción de la presión arterial descrita previamente, la mayoría de los pacientes debieron continuar con la medicación habitual, 11 debieron agregar otro fármaco para la HTA (aunque en estos también se había logrado una disminución de 10 mmHg) y sólo 4 pacientes lograron reducir el número de fármacos antihipertensivos que venía recibiendo.

Este estudio tiene importantes limitaciones: el diseño del estudio (es un estudio de prueba, pequeño, no controlado y con un seguimiento a mediano plazo -12 meses-) y el diagnóstico de HTA-R se hizo solamente en base al número de fármacos que recibían (una media de 4.7, ninguno recibía espironolactona) sabiendo que la HTA refractaria depende de múltiples factores (incumplimiento terapéutico, etc.). Sin bien se necesitan estudios de mejor calidad metodológica, la ablación simpática renal por radiofrecuencia puede ser una alternativa en pacientes con HTA-R verdadera.

Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet 2009; 373: 1275–81