¿Puede este paciente leer y entender indicaciones médicas escritas?

Can this patient read and understand written health information? Powers BJ, Trinh JV, Bosworth HB. JAMA. 2010 Jul 7;304(1):76-84.

Comentario: Sebastián García Zamora. Residente de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Argentina

El alfabetismo en salud se define como “el grado en el cual los individuos tienen la capacidad para obtener, procesar, y comprender información básica en salud y los servicios necesarios para tomar decisiones de salud apropiadas”(1). En Estados Unidos, en el año 2003, se estimó que un 14% de la población adulta se encontraba debajo de la alfabetización básica, y un 22% adicional tenían una alfabetización en salud mínima. Estas limitaciones son más frecuentes entre pacientes adultos mayores, aquellos con menor grado de instrucción, inmigrantes y entre minorías étnicas. Pese a la importancia de esto, los médicos muchas veces no advierten el grado de alfabetización de sus pacientes, ni las implicancias pronósticas de esto. Por otro lado casi el 50% de los pacientes con alfabetización deficiente manifiestan vergüenza de expresar que padecen dificultades para leer. Y a pesar de que los logros educativos podrían ser un indicador de esto, muchas veces resulta inexacto; de hecho más del 20% de los pacientes con secundaria completa tendrían una alfabetización en salud inadecuada.

Se han desarrollado test que evalúan el grado de alfabetización de pacientes; de ellos, el más exhaustivo y considerado de referencia es el “Test de alfabetización funcional de salud para adultos” (Test of Functional Health Literacy in Adults -TOFHLA-), el cual consta con una versión validada en español. Sin embargo, su realización podría llevar más de 22 minutos, por lo cual se desarrolló posteriormente una versión resumida de este, el S-TOFHLA (“S” de short), la cual requeriría 7 a 12 minutos. El test se basa en tres párrafos, uno con indicaciones sobre la preparación para un estudio, otro sobre derechos y responsabilidades del paciente, y un tercero que es un consentimiento informado. En base a ellos los pacientes deben completar oraciones (50 en el TOFHLA y 36 en su versión abreviada). Entre estas consignas a completar, hay una cantidad fijada que analiza las habilidades numéricas.

Otro test es el “Estimador rápido de alfabetización médica en adultos” (Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine -REALM-). Consta de 66 palabras que el paciente debe leer y pronunciar, ordenadas según dificultad creciente. Se otorga puntaje por cada una de ellas y luego se estima el nivel de lectura. El correlato en nuestro idioma es la “Escala breve de valoración de alfabetización para adultos de habla hispana” (Short Assessment of Health Literacy for Spanish Adults –SAHLSA-50–). Resulta interesante que si bien el REALM no evalúa comprensión, tiene una alta correlación con el TOFHLA y el S-TOFHLA (coeficientes de correlación de 0,84 y 0,80 respectivamente). El REALM presenta como ventajas su sencillez y rápida realización (3 minutos aprox.).

Meter et al. propusieron recientemente un test derivado del REALM al que denominaron METER por sus siglas en inglés (Medical Term Recognition Test). Si bien parecería ser de utilidad, éste no fue comparado con el TOFHLA, ni ha habido estudios subsiguientes que lo validen, con lo cual sería conveniente ser cautos respecto de su difusión.

Otra escala de utilidad que si ha sido validada, tanto en inglés como en nuestro idioma, es la llamada “El nuevo signo vital” (The Newest vital sign). Descripta por Weiss y col (2) en 2005 en pacientes de primer nivel de atención, consta de una etiqueta con información nutricional y 6 preguntas relacionadas con dicho texto. Este test, cuya realización toma entre 2 y 6 minutos con un punto de corte de 4 respuestas correctas, se correlacionó adecuadamente con el TOFHLA. Debe remarcarse que esta escala tuvo en el trabajo original mejores resultados cuando se aplicó en inglés que en español. De todos modos, cuando se respondieron 4 a 6 preguntas correctamente del test en español, tuvo un LR 0,03 (IC95% 0,002 – 0,47) para descartar una inadecuada o regular alfabetización de los sujetos.

También se ha propuesto el empleo de preguntas para la detección de problemas en el alfabetismo en el área de la salud. Una de ellas es la pregunta respecto de la necesidad de solicitar ayuda para leer/comprender las indicaciones o material brindado. En este caso, una respuesta afirmativa tuvo un LR+ 4,5 (IC 95% 3,8-5,1) para predecir una alfabetización inadecuada, mientras que el LR de una respuesta negativa fue 0,55 (IC 95% 0,51-0,59). Como alternativa se postuló preguntar la frecuencia con que se debía solicitar ayuda para la lectura/comprensión de indicaciones, con 5 posibles respuestas: siempre, frecuentemente, ocasionalmente, raramente o nunca. Cualquiera de las 3 primeras opciones implicó un LR+ de 2,9 (IC 95% 2,3-3,7) para una inadecuada alfabetización; la respuesta “raramente” tuvo un LR de 1, y cuando se respondió “nunca” esto conllevó un LR de 0,53 (IC 95% 0,38-0,74).

Otra pregunta postulada consiste en inquirir el grado de seguridad que experimenta el sujeto al completar formularios médicos, graduando la respuesta en 5 items: muy seguro, moderadamente seguro, algo seguro, poco seguro o inseguro. Las dos últimas preguntas tuvieron un LR+ de 5 (IC 95% 3,8-6,4) como predictores de inadecuada alfabeticación; la respuesta “algo seguro” tuvo un LR+ de 2,2 (IC 95% 1,5-3,3) para esto, mientras que las respuestas que demostraron mayor confianza implicaron un LR 0,44 (IC 95% 0,24-0,82).

También se ha empleado la pregunta respecto a qué tan frecuentemente experimenta dificultades para comprender información escrita, con varias opciones. Cuando la respuesta fue “siempre”, “frecuentemente” o “a veces”, el LR+ para padecer una alfabetización insuficiente fue de 2,4 (IC 95% 1,9-3). Cuando la respuesta fue “ocasionalmente” el LR fue de 0,88, y la respuesta “nunca” tuvo un LR de 0,65 (IC 95% 0,54-0,78).

En consonancia con lo expuesto, si un paciente reconoce que padece dificultades para leer material brindado, esto tiene un LR+ 28,6 (IC 95% 16,3-52,1) de baja alfabetización, en tanto el negar este problema tuvo un LR de apenas 0,81 (IC 95% 0,78-0,84), por razones obvias. Esta última pregunta también se empleó con respuestas múltiples, preguntando al paciente cómo auto-calificaría su capacidad de leer siendo las opciones disponibes: excelente, muy bueno, bueno, aceptable, pobre, muy pobre y terrible. Una respuesta “aceptable” o peor tuvo un LR de 5,1 (IC 95% 3,2-8,3) para predecir un déficit de alfabetismo; por su parte una respuesta “buena” tuvo un LR de 1 y las respuestas de “muy bueno” o “excelente” tuvieron un LR 0,16 (IC 95% 0,05-0,46). Al combinar las preguntas entre sí, o estas con el grado de formación de un sujeto, no se logró mejorar el valor de cada una tuvo de forma aislada.

El uso apropiado de los elementos para detectar alfabetización deficiente de los pacientes es controvertido. Si bien se han planteado como screening o como medio para confirmar o rechazar la sospecha clínica, algunos expertos han manifestado sus reservas respecto al empleo sistemático de los mismos. Ellos plantean que, debido a la vergüenza expresada por aproximadamente la mitad de los adultos con alfabetización deficiente, un rastreo sistemático podría potencialmente ocasionar daño al mismo tiempo que no disponemos de intervenciones concluyentes para aplicar. Por otro lado, plantean que las estrategias de comunicación a emplear deberían utilizarse con todos los pacientes, independientemente de su grado de alfabetización. Algunas de las recomendaciones enunciadas son la realización de indicaciones también por escrito, evitar términos técnicos específicos y particularmente asegurarse de la comprensión de las explicaciones solicitándole al individuo que explique con sus palabras lo que se le acaba de indicar. Si bien la mayoría de los profesionales se encuentran de acuerdo con esto, muchos manifiestan dificultades debido a la costumbre o a limitaciones de tiempo en su práctica cotidiana.

Uno de los desafíos que quedan aún pendientes dentro de la comprensión de la relación entre la salud y la alfabetización es determinar qué nivel de alfabetización es realmente el adecuado para un correcto desempeño de los sujetos. Al momento disponemos de algunos puntos arbitrarios fijados para distintos test, pero sin dudas en un futuro próximo deberá ser replanteado.

Puntos importantes

1.     El grado de alfabetización puede ser estimado de forma adecuada con distintos test, la mayoría de los cuales implican destinarlos varios minutos. Entre ellos, los más recomendados son REALM, S-TOFHLA y, probalemente el METER.

2.     Cuando el tiempo es un factor limitante, varias preguntas simples han demostrado adecuado valor: “¿qué tan seguro se siente al completar formularios médicos?”, “¿cuán frecuentemente debe solicitar ayuda para la lectura o comprensión de indicaciones o material dado?”, o “¿cómo auto-calificarían su habilidad para leer?” son las más recomendables.

3.     La evidencia respecto de la evaluación de la alfabetización en sujetos que hablan español es limitada. El SAHLSA-50 es un test que se encuentra validado para esto, aunque su valor exacto no se haya fijado.

4.     Los problemas de alfabetización son frecuentes, sin embargo muchas veces pasan desapercibidos por el médico tratante. Su detección es crucial ya que conllevan implicancias pronósticas y legales.

5.     Un lenguaje claro, entregar indicaciones y material escrito pero con un nivel de dificultad adecuado, evitar términos técnicos y solicitar al paciente que repita con sus palabras las indicaciones son estrategias útiles, las cuales deberían aplicarse a todos los sujetos, independientemente de su grado de alfabetización.

Comentario

Si bien rapidamente puede percibirse el grado de alfabetización de un paciente, cuando el análisis de esta condición no se realiza de modo consciente, es posible que desjerarquicemos  las implicancias que esto conlleva.

Diversos trabajos (3-6) han demostrado que una inadecuada alfabetización se asocia a peor pronóstico de los pacientes, cuestión por otro lado casi esperable. Así, los pacientes dentro de este grupo suelen tener mayor riesgo de hospitalización, mayor duración de las mismas, mayores consultas a guardia, menor grado de independencia, mayor morbilidad en general, peor conocimiento de su enfermedad, mayor dificultad para lograr una adecuada adherencia a los tratamientos, entre otros aspectos de relevancia. Y estas cuestiones tienen un costo enorme, no solo económico, sino principalmente social.

Muchas veces las limitaciones en el alfabetismo relacionado con la salud pueden pasar desapercibidas al médico tratante (3-7). Estos pacientes tienen dificultades en la interpretación de indicaciones, en la comprensión de material informativo respecto de su enfermedad, problemas para cumplir con citas preestablecidas, al tiempo que difícilmente asimilan nueva información o puedan cumplir con esquemas terapéuticos complejos. Y todo esto puede potencialmente generar una contratransferencia negativa en el médico, profundizando aún más la brecha.

Como se expresara más arriba, se han ideado distintas estrategias para detectar sujetos con alfabetización inadecuada. Si bien la mayor cantidad de escalas se encuentran en inglés, disponemos de algunas traducidas y validadas a nuestro idioma. Algunos test se han ido simplificando progresivamente, con el objetivo de volverlos aplicables no solo a la investigación, logrando que algunos puedan completarse en escasos minutos (8), volviéndolos pasibles de ser realizados en el consultorio.

Una alternativa interesante a ellos son las preguntas únicas, las cuales de modo aislado predecirían con adecuada fiabilidad una alfabetización deficiente. Dos trabajos (9,10) compararon varias de ellas; en estos, la pregunta “¿qué tan seguro se siente al completar por sí mismo un formulario médico?” fue la que mejores resultados brindó. Por otro lado hay algunos factores que pueden hacernos sospechar esta condición, como baja escolaridad, sexo masculino, raza no blanca, mayor edad (3,11). Otro trabajo comunicó que los pacientes con menor alfabetización suelen preguntarles menos a sus médicos, solicitarles más veces que les repitan las indicaciones, al tiempo que emplean términos médicos con menor frecuencia (11), aspectos que también deben ponernos en alerta respecto a la posibilidad de esta condición.

Uno de los pocos trabajos (12) realizados en nuestro país respecto a este tema encontró una alfabetización inadecuada del 30% entre los participantes, la cual probablemente sea mayor en regiones alejadas de los grandes centros.

Si bien no hay al momento estrategias universalmente aceptadas para aplicar a estos pacientes, ello en modo alguno puede servir de motivo para no jerarquizar este problema frente a cada paciente en particular. Por el contrario, el desafío consiste en detectar estos sujetos con el método que nos resulte más sencillo o con el cual estemos más familiarizados y, logrado esto, combinar los conocimientos disponibles con el arte de la relación médico-paciente para intentar soslayar de la mejor forma posible esta dificultad. Solo de este modo comprenderemos que el acto médico no se agota con las indicaciones realizadas, y mediar para un mayor cumplimiento de las mismas es tarea indispensable, pero no exclusiva, de nuestra profesión.

Referencias

1- Institute of Medicine. Health Literacy: A Prescription to End Confusion. Washington, DC: National Academies Press; 2004.

2- Weiss BD, Mays MZ, Martz W, Castro KM, DeWalt DA, Pignone MP, Mockbee J, Hale FA. Quick assessment of literacy in primary care: the newest vital sign. Ann Fam Med. 2005 Nov-Dec;3(6):514-22.

3- Jeppesen KM, Coyle JD, Miser WF. Screening questions to predict limited health literacy: a cross-sectional study of patients with diabetes mellitus. Ann Fam Med. 2009 Jan-Feb;7(1):24-31.

4- Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE, Halpern DJ, Crotty K. Low health literacy and health outcomes: an updated systematic review. Ann Intern Med. 2011 Jul 19;155(2):97-107.

5- Keller DL, Wright J, Pace HA. Impact of health literacy on health outcomes in ambulatory care patients: a systematic review. Ann Pharmacother. 2008 Sep;42(9):1272-81. Epub 2008 Jul 22.

6- Dewalt DA, Berkman ND, Sheridan S, Lohr KN, Pignone MP. Literacy and health outcomes: a systematic review of the literature. J Gen Intern Med. 2004 Dec;19(12):1228-39.

7- Elliott RA, Marriott JL. Standardised assessment of patients' capacity to manage medications: a systematic review of published instruments. BMC Geriatr. 2009 Jul 13;9:27.

8- Shah LC, West P, Bremmeyr K, Savoy-Moore RT. Health literacy instrument in family medicine: the "newest vital sign" ease of use and correlates. J Am Board Fam Med. 2010 Mar-Apr;23(2):195-203.

9- Sarkar U, Schillinger D, López A, Sudore R. Validation of self-reported health literacy questions among diverse English and Spanish-speaking populations. J Gen Intern Med. 2011 Mar;26(3):265-71. Epub 2010 Nov 6.   10- Wallace LS, Rogers ES, Roskos SE, Holiday DB, Weiss BD. Brief report: screening items to identify patients with limited health literacy skills. J Gen Intern Med. 2006 Aug;21(8):874-7.

11- Katz MG, Jacobson TA, Veledar E, Kripalani S. Patient literacy and question-asking behavior during the medical encounter: a mixed-methods analysis. J Gen Intern Med. 2007 Jun;22(6):782-6. Epub 2007 Apr 12.

12- Konfino J, Mejía R, Majdalani MP, Pérez-Stable EJ. Alfabetización en Salud en pacientes que asisten a un Hospital Universitario. Medicina (B Aires). 2009;69(6):631-4.