Azitromicina preventiva para las exacerbaciones de la EPOC – Una respuesta concreta.

New England Journal of Medicine – 25 de Agosto, 2011.

Dr. Javier Montero*

* Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España. Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina.

Las exacerbaciones de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) producen frecuentes consultas médicas, hospitalizaciones y pérdidas de días laborales. A su vez, los pacientes que padecen frecuentes exacerbaciones tienen una peor calidad de vida, deterioro más rápido de la función pulmonar y mayor riesgo de muerte. Por esto, en los últimos 10 años se publicaron algunos estudios pequeños que intentaron evaluar el impacto de la profilaxis antibiótica con macrólidos, fármacos con efectos inmunomoduladores conocidos, sobre la incidencia de exacerbaciones siendo sus resultados poco concluyentes. El 25 de agosto la revista New England Journal of Medicine publicó el primer estudio a gran escala que evaluó esta intervención con resultados alentadores.

·         El trabajo de la Red Estadounidense de Investigación Clínica en EPOC liderada por Albert et al. es un estudio prospectivo, multicéntrico (15 hospitales universitarios de Estados Unidos), control-placebo, que randomizó 1.142 adultos con diagnóstico clínico de EPOC, que recibían tratamiento con oxígeno domiciliario (60%), corticoides orales por exacerbaciones en el último año (80%), o habían sido evaluados en Urgencias o ingresados por exacerbación en el último año (50%), a recibir un comprimido diario de 250 mg de azitromicina o placebo, por 1 año.

·         El objetivo primario fue el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación. A su vez, se registraron la incidencia de exacerbaciones padecidas, calidad de vida, trastornos auditivos (mediante cuestionarios y audiometría al enrolamiento, 6 y 12 meses) y colonización nasofaríngea (al comienzo y luego cada 3 meses). Criterios de exclusión fueron la presencia de prolongación basal del QT (>450 mmseg) o ingesta de fármacos que puedan afectarlo, asma y deterioro de la audición diagnosticado por audiometría.

·         Los pacientes que recibieron azitromicina presentaron la primera exacerbación más tarde (media de 266 días vs. 174 días en el grupo placebo; p < 0,001), tuvieron una incidencia menor de exacerbaciones en el transcurso del año (1,4 vs. 1,8 episodios; p 0,01), y una mejor calidad de vida por el cuestionario de St. George (p 0,004). Hubo una menor incidencia de colonización por gérmenes patógenos en el grupo azitromicina (12% vs. 31%; p <0,.001). Sin embargo, entre los que se colonizaron, la incidencia de resistencia a macrólidos fue de 80% en el grupo azitromicina vs. 40% en el grupo placebo (p<0,001). No se observaron diferencias significativas en cuanto a efectos adversos, si bien por audiometría se detectó un detrimento auditivo mayor en el grupo tratado (25% grupo azitromicina vs. 20% grupo placebo; p 0,04).

Teniendo en cuenta las serias consecuencias de las exacerbaciones en los pacientes con EPOC ya mencionadas, lo que nos dice este estudio es que “en los pacientes EPOC que han tenido exacerbaciones en el año previo o requieren oxígeno domiciliario, la adición de azitromicina (250 mg/día) al tratamiento basal es una opción a valorar para reducir la incidencia de exacerbaciones”.

Vale la pena comentar dos aspectos del trabajo antes de intentar reproducir los resultados en nuestros pacientes. El primero es que la mayoría recibía una terapia inhalatoria óptima (más del 80% recibían corticoides y agonistas-β2 de larga acción o anti-muscarínicos de larga acción, y el 50% recibía triple terapia); y, el segundo, es que la incidencia de resistencia a macrólidos fue el doble en el “grupo azitromicina” (si bien no hubo una mayor incidencia de neumonía). Obviamente desconocemos las consecuencias a largo plazo que podría tener la administración prolongada de azitromicina.

Igualmente, al margen de estas apreciaciones, los resultados de este estudio son irrefutables y pronto serán plasmados en las guías más importantes para el manejo de la EPOC (como la guía GOLD -Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease-). El trabajo del grupo estadounidense de Investigación Clínica en EPOC añade un peldaño más, por el momento optativo, a la escalera terapéutica de la EPOC.

Albert RK, Connett J, Bailey WC, et al. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Eng J Med 2011; 365:689-98.