Manifestaciones clínicas
Los AAF, bien por su interacción con el endotelio
vascular, con las plaquetas o por interferir con los
complejos de proteínas y fosfolípidos que regulan la
coagulación, promueven el desarrollo de trombosis. Este
riesgo parece mayor en los sujetos que exhiben AL que en
aquellos que sólo poseen ACL, especialmente si los
títulos no son muy altos. Se ha estimado que el 50% de
pacientes con LES y AAF desarrollan un SAF después de un
periodo de observación de 20 años.
Trombosis vasculares
El SAF constituye uno de los estados de
hipercoagulabilidad en los que puede producirse tanto
trombosis venosas como arteriales. Los estudios
poblaciones muestran que el SAF y la resistencia a la
proteína C activada (factor V de Leiden) son las causas
más comunes de trombofilia, representando cada una el
20% de los casos de trombosis recurrente en gente joven.
El SAF y las trombofilias genéticas son
proporcionalmente menos frecuentes en personas de más de
65 años, donde la edad, la arteriosclerosis y el cáncer
son causas más habituales de trombosis.
Las trombosis venosas profundas, especialmente de las
extremidades inferiores, son la manifestación más común
del SAF y, en la mitad de los casos, se acompañan de
embolismos pulmonares. Las trombosis arteriales son
menos frecuentes que las venosas; en cerca del 50% de
casos afectan a la circulación cerebral (accidente
isquémico transitorio o ictus), en el 25% a la coronaria
(angina, infarto de miocardio) y en otro 25% a otros
territorios como el cutáneo (úlceras, gangrena digital),
retiniano o renal. Los episodios trombóticos
relacionados con el SAF pueden tener lugar en lechos
vasculares que se afectan infrecuentemente en otros
estados protrombóticos y tienen tendencia a recurrir en
el mismo sistema vascular (arterial o venoso) que el
evento original.
Se debe tener en cuenta que no todos los episodios de
isquemia arterial o infarto tienen un origen trombótico.
Las embolias, procedentes de vegetaciones mitrales o
aórticas, también son causa de ictus. De hecho, las
anomalías valvulares cardiacas detectadas por
ecocardiografía son muy frecuentes en pacientes con SAF
(30-70%), aunque la mayoría de ellas tienen escasa
trascendencia clínica. Suele tratarse de regurgitaciones
que afectan a la válvula mitral o menos frecuentemente,
aórtica. Las vegetaciones sobre dichas válvulas sólo se
han descrito en el 4% de pacientes con SAF.
Los sujetos con SAF pueden desarrollar trombosis agudas
o crónicas en la microcirculación (capilares,
arteriolas, vénulas), que ocasionan una pérdida aguda o
lentamente progresiva de la función de un órgano (p.ej.
riñón). De hecho, en dos terceras partes de los
pacientes con SAF asociado a LES se detecta nefropatía
microtrombótica, que se manifiesta clínicamente como
hipertensión arterial e insuficiencia renal. Una
microangiopatía trombótica diseminada es la
característica fundamental del llamado SAF
“catastrófico”, como se describirá más adelante.
Morbilidad gestacional
Aproximadamente un 15% de las mujeres con abortos
durante los períodos preembriónico (< 6 semanas de
gestación) y embriónico (6 a 9 semanas de gestación)
tienen un SAF. Las pérdidas durante estas fases precoces
de la gestación son comunes en la población general. Más
características del SAF son las pérdidas fetales (>10
semanas de gestación) y los nacimientos prematuros, que
se han relacionado con insuficiencia uteroplacentaria
debida a trombosis localizada y quizás a una
interferencia de los AAF con la anexina V (proteína
anticoagulante placentaria) o con la propia invasión del
trofoblasto.
Otras manifestaciones clínicas
Son también manifestaciones prominentes
del SAF (~20%) la trombocitopenia, la anemia hemolítica
y la livedo reticularis. Se utiliza el término de
síndrome de Sneddon para designar la combinación de
livedo reticularis e ictus, si bien los pacientes
con este síndrome pueden no tener AAF. La presencia de
livedo reticularis parece relacionarse también
con un mayor riesgo de disfunción cognitiva en sujetos
con SAF. La trombocitopenia no protege contra el
desarrollo de eventos trombóticos.
Síndrome antifosfolipídico catastrófico
El término SAF “catastrófico” define una
forma aguda y devastadora de SAF caracterizada por
oclusiones vasculares múltiples y simultáneas que
ocasionan un fracaso multiorgánico. Estos pacientes
tienen en común: 1) evidencia clínica de afectación de
múltiples órganos en un período inferior a una semana,
2) evidencia histopatológica de oclusión de pequeños
vasos en al menos un órgano o tejido (una minoría tienen
también trombosis de grandes vasos), y 3) confirmación
de la presencia de AAF en el laboratorio.
Afortunadamente se trata de una variedad
infrecuente de SAF (<1%), con una mortalidad, a pesar
del tratamiento, del 50%. En más de la mitad de los
casos se identifica un factor precipitante, por lo común
una infección y, en menor medida, un procedimiento
quirúrgico o el embarazo. La gran mayoría de estos
pacientes se encuadran dentro de un SAFP. Los órganos
más comúnmente afectados son por orden decreciente:
riñón (hipertensión maligna), pulmón (distrés
respiratorio, embolias pulmonares), cerebro
(encefalopatía, infartos, convulsiones), piel (púrpura,
livedo, necrosis cutánea), corazón (infarto,
valvulopatía) y glándulas suprarrenales (insuficiencia
suprarrenal aguda).
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