Tratamiento

                Consideraremos el tratamiento del SAF en varios escenarios clínicos: sujeto asintomático con AAF, trombosis venosa o arterial instaurada, SAF catastrófico y pérdidas fetales recurrentes. Las pautas recomendadas en las tres primeras circunstancias se resumen en la Tabla 2. 

Tromboprofilaxis primaria

Los individuos asintomáticos con AAF habitualmente se identifican al descubrirse un TTPA prolongado en un estudio de coagulación realizado por otros motivos (p.ej. un preoperatorio). Otro escenario frecuente es el paciente diagnosticado de LES, al que sistemáticamente se investiga la existencia de AAF, independientemente de que haya sufrido o no fenómenos trombóticos.

En todo paciente con AAF es importante reducir o eliminar otros factores de riesgo para desarrollar trombosis como la estasis (inmovilización, cirugía), el uso de anticonceptivos orales o los factores tradicionales que favorecen la arteriosclerosis (tabaquismo, hipertensión, dislipemia, diabetes). La hidroxicloroquina podría proteger contra las trombosis en sujetos con LES y AAF. Aunque muchas de las personas con AAF y sin historia de trombosis pueden permanecer asintomáticas durante décadas, los expertos recomiendan administran 75 a 100 mg de aspirina diaria si se detecta AL o ACL a títulos altos de forma persistente.

Trombosis

                El tratamiento inicial de una trombosis en sujetos con AAF no difiere del empleado en otras circunstancias (heparina y substitución posterior por anticoagulantes orales). Sin embargo, los pacientes con SAF tienen una alta probabilidad de recurrencia de la trombosis cuando se suspende la anticoagulación (50-70%). Por ello se sugiere prolongar el tiempo de anticoagulación más allá de los 3 a 6 meses estipulados. No obstante, no existe acuerdo sobre la duración exacta de la anticoagulación. Para algunos expertos debería indicarse de por vida tras un primer episodio de trombosis venosa o arterial. Otros, asumen la necesidad de profilaxis secundaria a largo plazo en pacientes que han sufrido una trombosis espontánea, una trombosis con compromiso vital (p.ej. embolia pulmonar, ictus, infarto de miocardio) o que poseen otros factores de riesgo vascular. Sin embargo, cuestionan la anticoagulación permanente si el primer episodio de trombosis venosa ha coincidido con una cirugía, con el uso de anticonceptivos orales u otra circunstancia  protrombótica. Tampoco hay un consenso total sobre la intensidad de la anticoagulación. Probablemente son adecuados los dicumarínicos en régimen de intensidad moderada (INR: 2 a 3), aunque muchos expertos prefieren un régimen de intensidad elevada (INR>3). Al menos este último se debería indicar en pacientes con trombosis venosas recurrentes o con trombosis arteriales. No obstante, algunos estudios indican que tanto la warfarina  en régimen de intensidad moderada (INR de 1,5 a 3) como la aspirina (325 mg/d) son opciones aceptables en pacientes con AAF y un primer episodio de ictus.

Por último, advertir que la monitorización del nivel de anticoagulación en un pequeño grupo de pacientes con AL puede verse complicada por la interferencia que dicho autoanticuerpo tiene, en ocasiones, con el tiempo de protrombina y, en consecuencia, con el INR. Generalmente, este fenómeno se puede evitar seleccionando cuidadosamente el reactivo de tromboplastina empleado para la prueba del tiempo de protrombina.

                La normalización de los AAF nunca es una indicación para suspender la anticoagulación, puesto que las concentraciones de estos autoanticuerpos varían ampliamente y los pacientes siguen teniendo riesgo trombótico independientemente de aquéllas.

Tabla 2: Recomendaciones terapéuticas
en pacientes con AAF

¹Algunos estudios indican que la aspirina puede ser una alternativa a la anticoagulación oral en sujetos que sufren un primer episodio de isquemia cerebral.

LES, lupus eritematoso sistémico; IGIV = inmunoglobulinas intravenosas

Tratamiento de otras manifestaciones clínicas

                Los recuentos de plaquetas superiores a 50 x 10⁹/μL generalmente no requieren terapia específica en ausencia de complicaciones hemorrágicas. Si aparece sangrado activo como consecuencia de una trombocitopenia intensa se indicarán corticoides (prednisona 1 mg/Kg/d). Si la situación es grave, se pueden administrar inicialmente pulsos intravenosos de metilprednisolona (1g/d durante 3 días). En casos refractarios, las IGIV (2g/Kg administrados en dosis divididas durante 2 a 5 días) pueden complementar la terapia corticoidea. Las trasfusiones de plaquetas en pacientes con SAF no son útiles, puesto que el mecanismo de la trombocitopenia es probablemente un daño plaquetar y se puede incrementar el riesgo de trombosis. Rara vez, la esplenectomía se deberá considerar en los casos refractarios a la corticoterapia.               

Tratamiento de la embarazada con anticuerpos antifosfolipídicos

                La mayor parte de recomendaciones sobre el tratamiento de la embarazada con AAF están basadas en la experiencia y opiniones de expertos más que en una sólida evidencia científica (Tabla 3). La evolución del embarazo en mujeres con AAF e historia de pérdidas gestacionales previas puede mejorar significativamente con la combinación de dosis bajas de aspirina (75-100 mg/d) y heparina (las de bajo peso molecular –HBPM- son las más utilizadas). El tratamiento se inicia tan pronto como se diagnostique el embarazo (βHCG +), aunque algunos abogan por su prescripción antes de la concepción. Aquellas pacientes que estén tomando anticoagulantes orales por una trombosis previa y quieran quedar embarazadas deberán sustituir lo más precozmente posible el acenocumarol o la warfarina por heparina subcutánea, ya que los primeros son teratogénicos si el feto queda expuesto en las primeras 6-12 semanas de gestación. Toda embarazada que reciba heparina debe prevenir la osteoporosis con la suplementación adecuada de calcio y vitamina D.

                La monitorización ecográfica del crecimiento fetal y del flujo sanguíneo uteroplacentario durante la gestación es crucial porque ayuda a decidir el momento del parto. No se conocen anomalías genéticas fetales asociadas a AAF y la probabilidad de que el niño tenga este tipo de autoanticuerpos es baja.  

                Las IGIV mensuales (2 g/Kg) son un posible tratamiento adicional para las mujeres en las que ha fracasado previamente la combinación de aspirina y heparina.

Tabla 3: Tratamiento de las pacientes embarazadas con AAF

¹Algunos expertos recomiendan sólo aspirina si la historia es de pérdidas precoces y reservan la combinación para los casos en que ésta fracasa. Asimismo, otros utilizan dosis mayores de enoxaparina (1 mg/Kg/12 h), especialmente si las pérdidas son tardías.

²Si la paciente estaba anticoagulada se debe sustituir la anticoagulación oral por HBPM antes de la concepción o en cuanto se diagnostique el embarazo. 

AAF, anticuerpos antifosfolipídicos; SAF, síndrome antifosfolipídico; HBPM, heparina de bajo peso molecular