ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE AGITADO

Como hemos visto, hay una amplia variedad de circunstancias en las que los pacientes pueden presentar agitación, es por esto que se torna difícil determinar reglas estrictas o conductas fijas para la atención de estos casos. Sin embargo, es necesario contar con una protocolización mínima que permita disminuir el impacto institucional y profesional que estos pacientes presentan, y a la vez reducir el riesgo de demandas de responsabilidad profesional (9). Es necesario que el lector tenga en cuenta que la secuencia que se expondrá a continuación no debe cumplirse estrictamente, sino que se tendrán presentes las particularidades clínicas del caso específico.

 

1-     Control de la conducta/medidas de seguridad: como primera medida hay que tener en cuenta la seguridad, tanto la del personal interviniente como la del entrevistado. Este afianzamiento de la seguridad debe ser iniciado (siempre que fuese posible) por el ambiente donde la atención se llevará cabo. El consultorio debe contar con muebles sólidos y pesados, estando despejados de objetos de vidrios y decoración, que puedan resultar aptos como proyectiles. Asimismo se deberá cuidar la presencia de elementos de curación, cables o equipo quirúrgico, puertas y ventanas de vidrio, etc. Idealmente debería contar con dos puertas sin traba. En caso de una puerta, el/los entrevistador/es, deberá/n tener acceso a ella. También, es importante tener un sistema de llamada al exterior para situaciones de emergencia. Si la situación lo permite, la entrevista se realizará a solas con el paciente y el médico se situará a una distancia prudente del mismo. El acompañante podrá estar presente si actúa como elemento tranquilizador. Si el riesgo de violencia es elevado, el encuentro será con la puerta abierta y con otras personas fuera próximos a la puerta, o incluso de pie y presentes en la habitación. Hay que recordar no exponerse a riesgos innecesarios. En casos extremos no esperar a que se presente una situación conflictiva para avisar al personal de seguridad o policía (9).

Antes de tomar contacto por primera vez con el paciente, el entrevistador deberá intentar conocer todo lo posible sobre el mismo, a fin de valorar el riesgo de la situación y adoptar las siguientes medidas de seguridad personal:

·         Quitarse collares, aros, anteojos, corbatas o pañuelos antes de iniciar entrevista, evitando el uso de todo objeto que pueda ser utilizado como arma (ejemplo: lapicera)

·         Avisar al equipo tratante sobre entrevista con posible riesgo

·         No examinar jamás a pacientes que se encuentran armados

·         Nunca dar la espalda a paciente agitado o violento

·         Dirigirse al paciente de manera calma y pausada, mostrando interés en su relato, nunca ignorar  ni criticar lo que comunique, manteniendo las manos a la vista (para evitar sospechas y reaccionar rápidamente para defensa ante una agresión)

·         Evitar movimientos bruscos o súbitos, iniciando, en la medida de lo posible, la entrevista con temas neutrales o secundarios, y no con aquellos referentes al comportamiento del paciente

·         Nunca intentar “tocar” al paciente

Por otra parte el entrevistador deberá estar atento a la presencia de los siguientes factores predictores de auto o heteroagresividad, basados en la observación  de la conducta, información brindada por acompañantes, historia previa y el juicio clínico:

 

2-     Intervención para el control de la conducta (contención): las medidas de contención son el elemento básico inicial para intentar controlar la agitación, se deberá tener en cuenta que son un medio y no un fin en sí mismas, ya que deben ayudar a posibilitar la evaluación, diagnóstico y tratamiento. Se sugiere la siguiente secuencia:

·         Contención verbal: si fuese posible, se constituye en el primer paso. Debe transmitirse al enfermo que se lo está tratando de ayudar frente a su enfermedad, evitando mostrar miedo para lo que se torna esencial disponer de las medidas de seguridad ya enunciadas, mostrándose permanentemente en control de la situación. Presentarse siempre como médico, sin mirar fijo a los ojos, usando un tono de voz calmo y neutro, escuchando y dejando hablar al paciente, utilizando preguntas cortas y directas, sin confrontar, discutir o desafiar al paciente. En caso de actitudes generadoras de miedo en el profesional, puede ser de utilidad comentarle al paciente que su conducta inadecuada genera temor.

Este tipo de contención puede ser efectiva en pacientes con agitación no psicótica y no asociada a Delirium. Es poco útil en dichos casos, en las cuales es necesario tomar las medidas que se presentarán a continuación.

·         Contención física/mecánica: es un procedimiento que permite limitar los movimientos mediante sistema de inmovilización física. Se aplica ante fracaso de la medida anterior, o por seguridad, tanto del paciente como el entorno. Debe ser siempre temporal hasta lograr el control conductual o el resultado farmacológico esperado. En ancianos puede ser más efectiva y más segura que la sedación farmacológica. Jamás debe ser aplicado como castigo o medida de coerción. Es necesario contar con un equipo de no menos de cinco personas para realizarla. Es mejor utilizar correas comercializadas de cuero o material textil, que vendas, sabanas o similares. De no disponer de un dispositivo especifico, es necesario utilizar materiales que por su contextura y dimensiones no lastimen la piel ni comprometan la circulación. Los nudos utilizados deben ser de fácil remoción, y la contención debe ser realizada en un ámbito separado de otros pacientes o familiares.

Técnica: el jefe del equipo, que ocupará la cabeza del enfermo, indicará al paciente de modo claro, firme y asertivo que se va a proceder a su inmovilización, el equipo contará con una persona por cada extremidad y otro para el control de la cabeza. El sujeto será colocado de espalda, las extremidades se deben sujetar con ambas manos proximalmente a las dos articulaciones distales (codo y muñeca). Se podrá sujetar con correas entre dos puntos (brazos y piernas contralaterales) o cinco puntos (extremidades y cintura) según la intensidad del cuadro. La cabeza se colocará ligeramente incorporada para evitar aspiraciones, dejando descubierto parte del tórax para supervisar respiración. Los sujetadores de cuero se deben aflojar cada 15 minutos para prevenir complicaciones vasculares.

Es imprescindible registrar minuciosamente en la historia clínica todos los motivos y circunstancias que motivaron el procedimiento de contención. Ante un cuadro de violencia extrema, la inmovilización debe ser realizada por personal de seguridad o policial. Para el seguimiento del paciente inmovilizado se deber aflojar periódica o rotatoriamente las ataduras, controlar signos vitales, al menos cada 30 minutos, asegurar correcta hidratación, vigilar vía aérea e higiene, y si va a ser prolongada, consultar con clínica médica sobre necesidad de anticoagulación.

 

3-     Evaluación del paciente: el proceso debe ir encaminado a encuadrarlo en uno de los tres grupos etiológicos citados, y en especial, a descartar lo más rápido y eficazmente posible las causas que puedan suponer un riesgo vital para el paciente.

El proceso está conformado por:

·         Historia clínica: intensiva anamnesis, recopilación de información de todas las fuentes disponibles, meticulosa y detallada enfermedad actual, consignando los diversos acontecimientos en el tratamiento, los fundamentos de las decisiones adoptadas y el tratamiento instituido.

·         Examen del estado mental: prestando especial atención a los trastornos de la conciencia, evaluando para ello apertura ocular, habla y movimientos, tanto espontáneos, como respuestas a estímulos.

·         Examen físico y neurológico: esenciales en pacientes con trastornos psiquiátricos agudos, y en especial, en el debut.

·         Laboratorio y otras pruebas diagnósticas: si bien la sospecha clínica orienta de alguna manera el pedido de exámenes complementarios, parece razonable solicitar de rutina: hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, electrolitos, calcio iónico, hepatograma, análisis de orina completa, y de acuerdo a las circunstancias, tóxicos en sangre u orina, niveles séricos de fármacos, serología, estudios por imágenes, etc.

 

4-     Tratamiento farmacológico: se utiliza en la mayoría de las situaciones, más allá de las medidas citadas anteriormente. En general se inicia cuando los abordajes anteriores no son posibles o son dificultosos (por ejemplo agitación en el paciente confuso o psicótico), o cuando resultan insuficientes.

El tratamiento farmacológico del paciente agitado resulta complejo. En primer lugar, la necesidad de una rápida estabilización sintomática limita la posibilidad de arribar a un diagnóstico etiológico previamente a la intervención (Elenitza, 2004), con los consiguientes riesgos de prescribir en un contexto clínico incierto. En segundo término, el ámbito de la emergencia dificulta las investigaciones clínicas, lo cual nos enfrenta ante la relativa escasez de evidencia empírica que guíe nuestra práctica. Las conductas terapéuticas para el manejo de la EPM, por lo tanto, presentan una gran variabilidad.  Consideraremos dos aspectos fundamentales que inciden en la decisión del abordaje terapéutico: la vía de administración a utilizar; y la elección de la/s droga/s de acuerdo a la presunción diagnóstica y perfil de efectos adversos.

·          Vías de administración:

ü  La vía endovenosa es sin dudas la de más rápida acción, pero su uso depende de que el estado del paciente permita su aplicación, y de que se cuente en la sala con el personal entrenado y el instrumental necesario para implementarla y monitorear sus posibles complicaciones (Elenitza, 2004; Rodríguez Marañón y col, 2004).

ü  La vía intramuscular combina los beneficios de una fácil aplicación y un relativamente rápido inicio de su acción terapéutica, por lo cual continúa siendo en nuestra práctica la vía más utilizada.

ü  Si bien los consensos actuales aconsejan siempre ofrecer en primer lugar una medicación por vía oral (Allen y col, 2005; Lukens y col, 2006), es muy frecuente que esto se vea imposibilitado por la falta de cooperación del paciente. Asimismo, estas recomendaciones se apoyan principalmente en la existencia de formulaciones orales de inicio de acción más rápido (soluciones, comprimidos sublinguales o comprimidos orales de desintegración rápida), no siempre disponibles en nuestro medio hospitalario. Por último, en el estudio de Pascual y col (2006), es notable que si bien el 52 % de los pacientes aceptó la medicación oral, una segunda intervención fue necesaria en el 44 % de los casos, contra un 19 % de los que recibieron medicación intramuscular.  Por lo tanto, la elección de esta vía para el tratamiento de la EPM debería considerar estas limitaciones y los riesgos inherentes a la severidad de la agitación en cada caso particular.

·          Elección de la/s droga/s:

Con pocas excepciones, los grupos farmacológicos habitualmente prescriptos para el tratamiento de la EPM son las benzodiazepinas (BZD) y los antipsicóticos típicos (AT) y atípicos (AA). No obstante, tanto en la práctica diaria como en las publicaciones, no existe un consenso unánime sobre las drogas específicas o su dosificación.

Distinguiremos, a los fines de la elección de las drogas, tres tipos de EPM, en base a la presunción diagnóstica realizada con las limitaciones de la evaluación en urgencias: la EPM relacionada con sustancias de abuso, la EPM secundaria a enfermedad médica, y la EPM en el contexto de un trastorno psiquiátrico primario, punto en el cual nos explayaremos.

-EPM relacionada con sustancias de abuso:

Las benzodiazepinas serán de elección cuando se sospechen abstinencia por benzodiazepinas y/o alcohol, o intoxicación con estimulantes (cocaína, anfetaminas), por sus beneficios específicos y su seguridad (Rodríguez Marañón y col, 2004; Elenitza, 2004; Allen y col, 2005). Deberán evitarse en el caso de que exista intoxicación por cualquier sustancia sedativa, prefiriéndose en estos casos los AT (Elenitza, 2004)

El uso de AT para el tratamiento del delirium tremens podría ser indicado, en combinación con BZD, para los casos severos que no respondan al tratamiento inicial, pero algunos autores han señalado que puede aumentar la duración del cuadro y su mortalidad (Mayo-Smith y col, 2004) 

-EPM secundaria a enfermedad médica:

El AT haloperidol es considerado el tratamiento de elección por varios autores, por su probada efectividad en los casos de delirium, la escasa afectación del umbral convulsivo en los casos de daño cerebral, y su relativa seguridad en enfermos severos como insuficientes cardíacos o renales, o EPOCs (Rodríguez Marañón y col, 2004; Allen y col, 2005; Chevrolet y Jolliet, 2007).  Las benzodiazepinas serían  la opción más adecuada si hay un diagnóstico previo de epilepsia, si bien el uso de haloperidol en esos casos no está contraindicado (Rodríguez Marañón y col, 2004).

-EPM en trastornos psiquiátricos primarios:

Para la  agitación en el contexto de un trastorno psiquiátrico primario, en ausencia de síntomas psicóticos, las benzodiazepinas serán suficientes, por vía oral o intramuscular (Rodríguez Marañón y col, 2004; Allen y col, 2005). Si el cuadro se acompaña de síntomas psicóticos, los antipsicóticos estarían específicamente indicados, solos o en combinación, aunque luego señalaremos algo respecto de las benzodiazepinas.

En nuestro medio los AT son los más utilizados, como lo prueba un estudio retrospectivo de Mizrahi y Iannantuono (2000), que los encontró en el 84% de las prescripciones, generalmente en combinación, aunque sin un patrón regular. Los AA (especialmente risperidona, olanzapina y  ziprasidona), restringidos en nuestro medio por su alto costo, crecen en uso en otros países, tal como lo prueban estudios descriptivos (Pascual y col 2006), y las últimas revisiones y consensos (Allen y col, 2005; Yildiz y col 2003; Lukens y col 2006).

No obstante, las ventajas de los AA se ven con respecto a sus menores efectos adversos extrapiramidales, y no a una mayor eficacia. Los efectos adversos extrapiramidales pueden minimizarse utilizando dosis bajas de AT, o potenciando su efecto con el agregado de una BZD. La combinación de haloperidol y lorazepam por vía intramuscular es sinérgica, con baja incidencia de efectos extrapiramidales, y sigue siendo una opción de primera línea para el tratamiento de la EPM en el contexto de un trastorno psiquiátrico (Allen y col, 2005; Yildiz y col 2003; Lukens y col 2006), además de encontrarse disponible en nuestro medio.

Por último, haremos mención a una interesante serie de ensayos clínicos realizada en Brasil e India, que consideramos importante por su aplicabilidad a la realidad de nuestra práctica. Luego de que un estudio descriptivo en hospitales psiquiátricos públicos de Río de Janeiro (Huf y col, 2002) mostrara que la EPM era tratada en el 83% de los casos con la combinación haloperidol/prometazina (5-10/25-50 mg) por vía intramuscular, se comparó esta opción con las administraciones intramusculares únicas de midazolam (TREC Collaborative Group, 2003); lorazepam (Alexander y col, 2004); haloperidol (Huf y col 2007); y olanzapina (Raveendran y col 2007). Los resultados mostraron que la combinación de haloperidol y prometazina es superior al haloperidol solo, tanto por su mayor rapidez de acción, como por la menor incidencia de extrapiramidalismo. Además, comparada con olanzapina, la combinación requirió menor frecuencia de nuevas dosis, sin presentar diferencias en los efectos adversos. Cuando se la comparó con las benzodiazepinas solas, ambas resultaron igualmente eficaces, aún con un alto número de psicosis en la muestra. La combinación actuó más rápido que el lorazepam (4mg), pero más lento que el midazolam (15 mg). Podríamos concluir que aún en casos de síntomas psicóticos las benzodiazepinas solas pueden ser una opción válida en la EPM, y que la combinación haloperidol/prometazina resulta racional por su efectividad, bajo costo y pocos efectos adversos, si bien no fue probada contra la combinación haloperidol/lorazepam.

 

A continuación haremos una descripción de las formas de uso de los medicamentos más utilizados en nuestro medio. Recomendamos al lector tener en cuenta los términos citados con anterioridad.