¿Está este paciente hipovolémico?

Is this patient hypovolemic? JAMA. 1999; 281(11):1022-9.

Habitualmente los términos deshidratación y depleción de volumen se utilizan de forma indistinta como sinónimos, cuando en realidad no lo son. La depleción de volumen hace referencia a la pérdida de sodio del espacio extracelular (tanto intravascular como intersticial), la cual suele ocurrir luego de una hemorragia gastrointestinal, vómitos, diarrea o utilización de diuréticos. En general los pacientes con depleción de volumen suelen manifestar una marcada inestabilidad hemodinámica. Por el contrario, el término deshidratación hace referencia a la pérdida de agua intracelular, que en último término conlleva la desecación celular; en la deshidratación “pura” los signos de inestabilidad hemodinámica pueden estar ausentes. En el laboratorio la depleción de volumen se manifiesta por un aumento de la urea y de la relación urea/creatinina, mientras que la deshidratación causa aumento del sodio y de la osmolaridad plasmática. Desde el punto de vista clínico la distinción de estas dos entidades debería guiar el tratamiento; los pacientes con depleción de volumen deberían recibir solución fisiológica al 0,9% en forma rápida, mientras que los sujetos deshidratados se beneficiarían en mayor medida recibiendo solución de dextrosa al 5% de modo más lento(1). Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que la mayoría de los pacientes con deshidratación presentan concomitantemente depleción de volumen, y no siempre es posible diferenciar ambos estados. Esto ha hecho que en la mayoría de los estudios respecto del valor del examen físico, estos dos desórdenes hayan sido valorados conjuntamente; así, en el presente artículo se hace referencia a ambas condiciones abarcándolas bajo la denominación de hipovolemia.

El prototipo de la depleción de volumen es la hemorragia del tracto digestivo; respecto a ella debemos tener muy presente que la disminución del hematocrito suele retrasarse 24 a 72 hs luego del episodio, lo cual lo vuelve un indicador casi obsoleto en fase aguda (con la excepción de servir para comparaciones en días posteriores). Por su parte la hipernatremia, sello de la deshidratación, afecta primariamente a ancianos con infecciones y pobre acceso a la ingesta de líquidos. Si bien la deshidratación es menos frecuente que la depleción de volumen como causa de ingreso hospitalario, su mortalidad es marcadamente superior, pudiendo incluso superar el 40%.

Existen algunos factores de riesgo para desarrollar hipovolemia por sujetos de edad avanzada; ellos son: el sexo femenino, la edad mayor a 85 años, padecer 4 o más enfermedades crónicas, consumir 4 o más medicamentos diariamente y estar confinado a reposo absoluto en cama.

Respecto del examen físico de pacientes con sospecha de hipovolemia, no existe gran cantidad de publicaciones en el tema. Un recurso propuesto por varios autores para evaluar esta posibilidad es la determinación de los signos vitales en distintas posiciones. Para ello es preciso esperar 2 minutos antes de registrar los signos vitales luego de que la persona haya adoptado la posición de decúbito, y 1 minuto luego de ponerse de pie. Estos tiempos no son arbitrarios, sino que derivan de observaciones realizadas en estudios con pacientes sanos sometidos a flebotomías. Al adoptar la posición erecta luego de permanecer en decúbito la frecuencia cardíaca aumenta en promedio 10.9 lat/min (IC 95%, 8.9-12.8 lat/min), estabilizándose entre 45 y 60 segundos después. Al mismo tiempo la presión arterial sistólica (PAS) disminuye alrededor de 3.5 mmHg (IC 95%, -1.5 a -5.5 mmHg), mientras que la presión diastólica (PAD) se incrementa 5.2 mmHg (IC 95%, 2.8 a 7.6 mmHg), estabilizándose 1 a 2 minutos luego del cambio. Cuando se estudió la precisión en el cálculo de la frecuencia cardíaca, los médicos que tardaron 30 segundos y multiplicaron el resultado por 2 fueron más precisos que aquellos que demoraron solo 15 segundos. Por otro lado, cuando se adoptó la posición de sentado en lugar de poner a la persona de pie, los cambios posturales fueron marcadamente inferiores. Algo similar ocurrió al comparar los cambios hallados entre sujetos de mayor y menor edad respecto de la frecuencia cardíaca, ocurriendo cambios más marcados en los segundos, pero sin que exista un punto de corte claro que permita estratificar grupos. De modo análogo, en el análisis realizado por los autores existió una tendencia hacia mayores incrementos en la frecuencia cardíaca cuanto mayor fue el tiempo que el paciente pasó en decúbito previamente. Independientemente, un incremento por encima de los 30 lat/min en la frecuencia cardíaca al adoptar la posición de pie en pacientes normovolémicos es raro, ocurriendo solo en 2 a 4% del total de individuos.

El incremento de 30 lat/min o más en la frecuencia cardíaca (punto de corte más ampliamente utilizado en todos los estudios) al adoptar la posición erecta tiene una Especificidad (E) de 96% (IC 95%, 92-98%) para detectar hipovolemia. Por su parte la hipotensión ortostática, definida como el descenso de la presión arterial sistólica en más de 20 mmHg al adoptar la posición de pie, ocurre en algo más del 10% de los sujetos sanos menores de 65 años, y entre un 11% y un 30% de aquellos con mayor edad. Ocurre con mayor frecuencia en sujetos que presentan hipertensión sistólica en posición supina y, sorprendentemente, no es más común si el paciente consume fármacos con efectos cardiovasculares o psicotrópicos. A su vez, escasos estudios encontraron que la reproducibilidad de la hipotensión ortostática es mayor durante la mañana que en la tarde, así como cuando los medicamentos con efecto cardiovascular son discontinuados (ya que estos suelen enmascarar la hipertensión sistólica en posición supina, un conocido factor de riesgo para hipotensión ortostática). Por último, mareos leves o moderados al adoptar la posición de pie fueron pobres predictores de hipovolemia en la mayoría de los estudios; en cambio, la imposibilidad de mantenerse en pie luego de incorporarse, debido a mareos intensos es altamente sugestivo de hipovolemia.

Otros hallazgos físicos

El relleno capilar es el tiempo que demora en recuperar su coloración normal la porción distal de un dedo, luego de ser comprimida por el examinador. Para explorarlo se debe colocar la mano del paciente a la altura de su corazón, tomando el dedo medio de la persona y presionándolo durante 5 segundos. En un ambiente con una temperatura de 21º C, el límite normal de tiempo para que recobre su coloración habitual es de 2 segundos para niños y hombres adultos, 3 segundos para mujeres adultas y 4 segundos para ancianos.

El signo del pliegue, por su parte, hace referencia a un lento retorno de la piel hacia su posición, luego de ser pinzada y elevada entre los dedos pulgar e índice del examinador. La elastina, una proteína responsable de la elasticidad de la piel, es muy sensible a los cambios en el estado de hidratación; una pérdida de 3,4% del agua corporal total puede prolongar el tiempo de retroceso de la piel hasta 40 veces. A su vez, la elastina se deteriora con la edad, lo que sugiere que el tiempo de retroceso de la piel debe prolongarse con el paso del tiempo. Según los autores de la presente revisión esto no ha sido estudiado hasta el momento, como así tampoco los límites de tiempo “normales” de este proceso ni la técnica adecuada para realizarlo.

Otros signos “clásicos”, como la lengua agrietada, la sequedad de las mucosas o la axila y los ojos hundidos no han sido estudiados en profundidad. El hallazgo de una axila seca tiene un Likelihood Ratio Positivo (LR+)1de 2.8 (IC 95%, 1.4 – 5.4), aunque es un signo poco sensible (50%) y la impresión de una axila húmeda disminuye poco la probabilidad de que exista una depleción de volumen (LR- 0.6). Adicionalmente, al estudiar la concordancia inter-observador para valorar el estado de las axilas (húmeda vs. seca) y el tiempo de demora en el relleno capilar en ancianos con enfermedad aguda, éste fue bueno, lo cual vuelve reproducibles las observaciones realizadas por un examinador.

Por lo antes expuesto, los dos signos de mayor valor para detectar hipovolemia fueron el incremento de la frecuencia cardíaca en 30 latidos por minutos o más y la imposibilidad del paciente de mantenerse parado debido a mareos severos, luego de pasar de la posición de decúbito a la bipedestación. Después de una pérdida de sangre de 450 a 630 ml, solo 1 de cada 5 pacientes experimentarán esto. Sin embargo la Sensibilidad (S) se incrementa al 97% (IC 95%, 91% - 100%) frente a una pérdida de 630 a 1150 ml. Ambos signos duran, luego de una hemorragia y siempre que no medie una reposición intravenosa de fluidos, entre 12 y 72 horas. Si el paciente se sienta en lugar de pararse, la S de la maniobra decrece, siendo de 39% y 78% según dos estudios publicados (y con una pérdida de 1000 ml). La sensibilidad también podría ser menor en caso de ancianos o pacientes que estén recibiendo determinadas medicaciones, como b-bloqueantes, pero no hay evidencias sólidas al respecto. Si el paciente se queja de mareo, pero este no es de intensidad suficiente para impedirle mantenerse en pie, y el cuadro no se acompaña de un incremento en la frecuencia cardíaca mayor a 30 latidos por minuto, esto tiene un valor predictivo pobre.

Luego de excluir a aquellos pacientes que no eran capaces de mantenerse de pie, la hipotensión ortostática tuvo muy poco valor adicional. Su S para pérdidas de 450 a 630 ml de sangra fue de solo 9% para sujetos menores de 65 años, y del 27% para mayores de esas edad. Estas cifras fueron muy similares a los valores de resultados falsos positivos encontradas en otros estudios, lo cual hace que su LR esté muy próximo a la unidad, siendo de este modo casi inútil. No hay suficientes datos para evaluar el valor de la hipotensión postural como signo aislado en pérdidas mayores a 1150 ml.

Por su parte, la taquicardia en posición supina (frecuencia cardíaca mayor a 100 latidos por minuto) es un signo específico (E) pero poco sensible de pérdida sanguínea (con una E similar a 96%); por esto, pacientes sin taquicardia en reposo pueden, aun así, tener pérdidas sanguíneas de importante cuantía. Por el contrario, la bradicardia aparece con relativa frecuencia luego de pérdidas importantes, habitualmente precediendo al descenso en la resistencia periférica, y a veces al síncope, que también puede ocurrir. Un estudio demostró fuerte correlación entre el descenso de la frecuencia cardíaca luego de una pérdida sanguínea y el máximo descenso en la presión arterial y, por otro lado, en pacientes hipotensos que reciben reposición hídrica su frecuencia cardíaca puede, paradójicamente, aumentar inicialmente.

En pacientes con sospecha de hipovolemia, la hipotensión en posición de decúbito (PAS menor a 95 mmHg) es un hallazgo E (97%) pero poco S, tanto para pérdidas moderadas como aquellas de mayor cuantía (13% y 33% respectivamente). De modo similar, la prolongación en el tiempo de relleno capilar es muy E pero poco S para detectar hipovolemia (93% y 6% respectivamente), aunque estas cifras pueden variar levemente dependiendo de qué tiempo utilicemos como punto de corte.

Según los autores de la presente revisión, los signos negativos de mayor interés como indicadores de ausencia de hipovolemia son la presencia de mucosas húmedas, la ausencia de ojos hundidos y la falta de pronunciamiento de los surcos de la lengua.

Debido a que el examen físico no ha demostrado ser muy preciso para detectar pacientes hipovolémicos, ya que existen contradicciones entre distintos trabajos o, sencillamente algunas maniobras y síntomas no han sido estudiados, los autores de esta revisión proponen que, hasta que se disponga de nueva evidencia, se debe tener “un umbral bajo para la solicitud de exámenes complementarios” que nos brinden información respecto al estado de hidratación de la persona, como son la determinación de urea, creatinina y electrolitos sanguíneos.

Conclusiones

- Un incremento en la frecuencia cardíaca mayor a 30 lat/min o la aparición de síntomas severos de mareo al adoptar la posición de pie, que impidan mantener esta postura, son los indicadores más útiles para el diagnóstico de hipovolemia.

- Luego de excluir a los pacientes con mareos severos que les impiden ponerse de pie, la presencia de hipotensión ortostática tiene poco valor adicional.

- Hacer sentar al paciente en lugar de ponerlo de pie reduce la sensibilidad de los cambios en los signos vitales.

- La presencia de sequedad axilar aumenta la posibilidad de hipovolemia, especialmente en ancianos, mientras que la presencia de mucosas húmedas y una lengua sin pliegues acentuados abogarían en contra de este diagnóstico.

- Experimentar síntomas leves o moderados al ponerse de pie, pero sin que ellos impidan mantener esta posición tiene escaso valor para predecir hipovolemia.

- Siempre que exista una sospecha fundada respecto a una alteración en la hidratación de un paciente, y en tanto el examen físico no sea categórico al respecto, la determinación de pruebas complementarias es mandatario.

Comentario

Cómo se menciona en el presente, el problema de la deshidratación no es una cuestión menor, ya que acarrea una morbilidad y mortalidad elevadas(2,3) constituyendo asimismo un problema frecuente, sobre el cual, lamentablemente, hay poco material publicado. Un primer problema, de máxima trascendencia, es que no existe una definición clara y concreta de esta patología desde el punto de vista de su diagnóstico. Así, es frecuente que muchos estudios incluyan pacientes deshidratados o con depleción de volumen en el mismo grupo, lo cual dificulta la interpretación de sus resultados. Peor aún, al no contar con un gold standard (o “patrón de referencia”) para su diagnóstico, cada trabajo suele definir el cuadro de un modo propio, el cual no siempre es empleado por otros grupos de trabajo, ocasionando una importante heterogeneidad en los criterios de inclusión de cada estudio.

Se ha propuesto que el diagnóstico de deshidratación sería corroborado desde el laboratorio por un aumento del sodio plasmático (Na >145 mEq/l) o de la osmolaridad plasmática (>295 mOsmol), mientras que el diagnóstico de depleción de volumen se certificaría por un aumento en los valores de urea, creatinina o el cociente urea/creatinina (el cual es de poca utilidad en el paciente individual, pero de valor en el estudio de poblaciones)(1-3). Sin embargo, un estudio prospectivo reciente encontró que la mayoría de los pacientes con deshidratación moderada, diagnosticados clínicamente, no tenían confirmación a través de los exámenes complementarios (4). En este trabajo los hallazgos en el examen físico fueron más útiles para arribar a un diagnóstico que las determinaciones de laboratorio; a su vez, el aumento de la frecuencia cardíaca con el cambio de posición no fue de utilidad (pero debe tenerse en cuenta que no se especifica en qué modo fue realizada esta maniobra). Este trabajo propone como signo más sensible para el diagnóstico de hipovolemia las alteraciones en el peso corporal; si bien esto puede resultar muy útil, tiene la importante limitación del frecuente desconocimiento del peso habitual del paciente por parte del médico que evalúa por primera vez un paciente con este posible diagnóstico.

Un artículo que evaluó el valor de la taquicardia en reposo como signo temprano de hipovolemia concluyó que si bien este es un hallazgo específico, carece de la sensibilidad suficiente para ser empleado como primer o único predictor(5). A su vez, otro dato a tener en cuenta es que la hipovolemia incrementa al doble el riesgo de úlceras por decúbito, la cual es una conocida causa de morbilidad y mortalidad en ancianos, especialmente aquellos que se encuentran postrados.

Por último debe hacerse hincapié en el hecho de que deshidratación y depleción de volumen no son sinónimos y, si bien pueden coexistir o superponerse, ambos cuadros tienen implicancias muy distintas (1,4). Aunque una explicación pormenorizada excede el propósito de la presente, Mage y col (1) exponen que la reposición de la misma cantidad de dextrosa al 5% y solución salina fisiológica al 0,9% produce cambios en el líquido intra y extracelular radicalmente distintos. De modo sencillo podríamos decir que la totalidad de la solución salina aportada permanece en el compartimiento extracelular, mientras que las 2/3 partes de la dextrosa pasa al compartimiento intracelular.

En definitiva, la contradicción de la utilidad de las distintas maniobras semiológicas y exámenes complementarios (2-5) para el diagnostico de deshidratación y depleción de volumen tienen su base en el hecho de que carecemos actualmente de un parámetro de referencia (“gold standard") que permita rubricar el diagnóstico. Hasta tanto no contemos con ello, el empleo juicioso de todas las herramientas de que disponemos, sumado al razonamiento clínico frente al paciente individual es lo único que nos permitirá arribar a un diagnóstico adecuado.

Referencias

1- Mange K, Matsuura D, Cizman B, Soto H, Ziyadeh FN, Goldfarb S, Neilson EG. Language guiding therapy: the case of dehydration versus volume depletion. Ann Intern Med. 1997;127(9):848-53.

2- Thomas DR, Tariq SH, Makhdomm S, Haddad R, Moinuddin A. Physician misdiagnosis of dehydration in older adults. J Am Med Dir Assoc. 2003; 4(5):251-4.

3- Argente H, Álvarez M. Semiología Médica. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. Editorial Médica Panamericana. 1º Edición, Buenos Aires, Argentina; 2005.

4- Vivanti A, Harvey K, Ash S, Battistutta D. Clinical assessment of dehydration in older people admitted to hospital: what are the strongest indicators? Arch Gerontol Geriatr. 2008; 47(3):340-55. Epub 2007 Nov 9.

5- Brasel KJ, Guse C, Gentilello LM, Nirula R. Heart rate: is it truly a vital sign? J Trauma. 2007; 62(4):812-7.