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Tuberculosis
multirresistente: aclarando conceptos y conductas
New England Journal of Medicine - Volumen 360, 4 de
Junio de 2009.
El caso Nº 18 del Massacusetts General Hospital
hace mención a una enfermedad infecciosa prevalente en
nuestro medio: la Tuberculosis (TB). Resumiendo,
presenta el caso de una mujer africana de 24 años de la
provincia de KwaZulu-Natal (al noroeste de Sudáfrica),
con antecedente de infección por el Virus de la
Inmunodeficiencia Adquirida (VIH), y recuento de
Linfocito T CD4+ de 102/mm3, que es ingresada
por un cuadro progresivo de disnea, tos y pérdida de
peso asociado a fiebre y múltiples lesiones cavitadas
con niveles hidroaéreos en el pulmón izquierdo y focos
de consolidación en el vértice pulmonar derecho en la
radiografía de tórax. La paciente había recibido el
diagnóstico de TB pulmonar hacía 7 meses y estaba en
segunda fase de tratamiento antibacilar supervisado con
isoniazida y rifampicina a pesar de lo cual, persistía
con tos y esputos baciloscópicos positivos.
Luego de una internación de 20 días durante la cual
recibe tratamiento con amoxicilina-clavulánico,
trimetoprima-sulfametoxazol (que posteriormente se
cambia por ceftriaxona-gentamicina) e isoniazida y
rifampicina, la paciente fallece. Luego de 3 meses, el
resultado del cultivo de esputo y estudio de resistencia
demuestra Micobacterium tuberculosis
multirresistente extendida.
El caso y su discusión, expone el desafío diagnóstico y
terapéutico de la asociación infección por VIH y TB
Multirresistente (TBMr) extendida y que, si bien no sea
prudente extrapolarlo, deja conceptos muy interesantes
que el médico clínico debe tener en cuenta, a saber:
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Define claramente el término “TBMr extendida”: cepa
resistente al menos a isoniacida, rifampicina junto
a otro fármaco de segunda línea (aminoglucósido -
amikacina, kanamicina- o fluoroquinolonas).
Recordemos que la denominación “TB resistente” hace
referencia a la resistencia a INH o RIF, y cuando la
resistencia es a ambas, la denominación corriente es
“TB multiresistente”.
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La ausencia de respuesta clínica y la persistencia
de estudios baciloscópicos de esputo positivo para
M. tuberculosis luego de dos meses de
tratamiento antibacilar supervisado debe alertar
sobre la posibilidad de resistencia y disparar la
solicitud de los test adecuados para su detección.
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Los resultados de los test de resistencia de M.
tuberculosis suelen tardar más de 3 semanas en
los mejores casos (entre 22 y 68 días), por lo cual
en los últimos 2 años se han desarrollado nuevas
técnicas de detección rápida. El método
Sensibilidad a Fármacos mediante la Observación
Microscópica (MODS por sus siglas en inglés:
microscopic-observation drug-suseptibility)
consistente en examinar microscopicamente los caldos
de cultivo para detectar el crecimiento
característico. Esta técnica es rápida, resultado
disponible en 7 días, y altamente sensible
comparados con los patrones de referencia (cultivo
microbiano automatizado y cultivo en medio de
Löwenstein-Jensen con el método de proporciones).
Existe también una nueva técnica denominada Prueba
Lineal (lineal probe assay) que es aún, más
rápida (resultado en 1 o 2 días). Las técnicas
rápidas no detectan resistencia para fármacos de
segunda línea, por lo cual no permiten definir el
diagnóstico preciso de multirresistencia extendida
(situación rara en nuestro medio).
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La multirresistencia debe documentarse siempre antes
de iniciar el tratamiento antibacilar. El uso
inadecuado de los fármacos de segunda línea puede
llevar al desarrollo de una extensa
multirresistencia con las lógicas concecuencias que
esto acarrea. La estrategia terapéutica habitual de
la TBMr extendida incluye la administración
supervisada de al menos 4 fármacos orales (por
ejemplo: una quinolona, pirazinamida o etambutol,
etionamida y cicloserina o PAS) más un agente
intramuscular (aminoglucósido) en los primeros 6
meses (fase de inducción), seguido de 3 fármacos
hasta 18-24 meses una vez negativizado los
esputos.
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Otras causas de ausencia de respuesta clínica o
recrudecimiento de los síntomas en el transcurso del
tratamiento antibacilar en pacientes coinfectados
con VIH, más allá de la resistencia, son: infección
pulmonar sobreagregada, desarrollo de tumor,
progresión de la infección por VIH, enfermedad
residual post-tuberculosa (desarrollo de
bronquiectasias), fenómeno de reconstitución inmune
(luego del inicio de terapia antirretroviral) o
deterioro de otra enfermedad (cardíaca, renal,
etc.).
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A su vez, la persistencia de esputos baciloscópicos
positivos para BAAR puede deberse a la presencia de
microorganismos de M. tuberculosis no viables
u otras micobacterias no tuberculosas (por lo cual
se requiere el cultivo definitivo para
diferenciarlo). Debe recordarse que la Nocardia y
Rhodoccocus son microrganismos parcialmente
acido-alcohol resistente y pueden representar falsos
positivos del estudio baciloscopico.
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Por último, comenta que no debería utilizarse las
“quinolonas respiratorias” (por ej. levofloxacina)
para el tratamiento empírico de infecciones
respiratorias en poblaciones con alta incidencia de
tuberculosis por la posibilidad de promover
resistencia.
Wilson D, Hurtado RM, Digumarthy S. Case 18-2009: A
24-Year-Old Woman with AIDS and Tuberculosis with
Progressive Cough, Dyspnea, and Wasting.
N Engl J Med 360:2456-63. |
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