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¿Tiene este paciente un
tromboembolismo de pulmón?
Does this patient have pulmonary embolism?
Chunilal SD, Eikelboom JW, Attia J, Miniati M, Panju AA,
Simel DL, Ginsberg JS.
JAMA. 2003 Dec 3;290(21):2849-58.
El tromboembolismo de pulmón (TEP) es una patología
frecuente, estimándose en 1 a 2 eventos por cada 1000
habitantes/año. Dejado a su evolución conlleva una
mortalidad elevada, la cual disminuye sustancialmente
con la anticoagulación.
El diagnóstico de TEP supone un gran desafío ya que el
espectro de manifestaciones clínicas con el que se puede
presentar es amplio, al tiempo que como ocurre con la
trombosis venosa profunda (TVP) la mayoría de los
sujetos en quienes se sospeche este diagnóstico
finalmente tendrán otra patología. De todas maneras en
general los pacientes con TEP suelen tener factores de
riesgo bien definidos.
Debido a la pluralidad de formas de presentación, los
hallazgos al examen físico están influenciados por esto.
Sin embargo, entre los más frecuentes se encuentran la
taquipnea, taquicardia y la acentuación del segundo
ruido (R2) cardíaco. Menos frecuentemente podemos
observar ingurgitación yugular, R3 o R4, hepatomegalia o
un soplo sistólico paraesternal izquierdo, todos signos
de compromiso ventricular derecho.
Los hallazgos radiográficos no son específicos.
Frecuentemente pueden observarse elevaciones de un
hemidiafragma, derrame pleural unilateral o una
atelectasia laminar. El principal valor de la
radiografía se relaciona con el hecho de que puede
brindar información respecto a la presencia de un
diagnóstico alternativo.
En la gasometría es frecuente observar hipoxemia,
hipocapnia y alcalosis respiratoria. El
electrocardiograma, por su parte, tampoco suele
presentar hallazgos específicos en caso de TEP. Suele
observarse inversión de la onda T en precordiales,
bloqueo de rama derecha completo o incompleto, o el
patrón clásico de S1Q3T3. Sin embargo, incluso el último
de los patrones mencionados puede verse en
circunstancias distintas a un TEP, con lo cual la
especificidad de estos es moderada.
La presencia de TEP sin disnea o dolor torácico, nuevo o
con empeoramiento respecto al basal, es realmente
infrecuente, pero debido a la alta mortalidad del cuadro
el umbral de sospecha de esta patología debe ser bajo.
De este modo deberían considerarse entre los
diagnósticos diferenciales ante la presencia de
cualquier manifestación de las antes mencionadas,
especialmente en presencia de factores de riesgo o
cuando no se disponga de otro diagnóstico alternativo
más probable.
El estudio PIOPED fue uno de los primeros en demostrar
que dividir a los pacientes en grupos de acuerdo a su
probabilidad pre-test de padecer un TEP se
correlacionaba positivamente con los hallazgos
posteriores. En este trabajo la división de los
pacientes se basó en el juicio clínico y la experiencia
de los médicos, en base a los hallazgos del examen
físico y los exámenes complementarios. Posteriormente
otros trabajos corroboraron la importancia de estimar la
probabilidad pre-test de esta patología. Cinco estudios
-teniendo en cuenta el antes mencionado- valoraron la
impresión clínica en la estratificación del riesgo de
TEP demostrando que, entre médicos experimentados, la
correlación fue buena. Es remarcable saber que en uno de
ellos no se dispuso rutinariamente de radiografía,
gasometría y ecografía (aunque la estimación en este
caso tuvo un menor valor predictivo).
En el año 1998 Wells llevó a cabo un estudio en el cual
analizó 40 variables clínicas y de exámenes
complementarios en pacientes con TEP. Por medio de una
regresión logística, seleccionó 7 variables que
resultaron de valor para predecir la presencia de esta
patología. De este modo desarrolló un sistema de
puntuación o score mediante el cual los pacientes
podían clasificarse en baja, moderada o alta
probabilidad de TEP; así, solo 3% de los pacientes
clasificados como de baja probabilidad tuvieron
finalmente esta patología, contra un 63% de aquellos con
alta probabilidad. Posteriormente, nuevos sistemas de
puntuación han ido surgiendo aunque el score de
Wells sigue siendo uno de los más ampliamente
utilizados, junto al de Ginebra propuesto por Wicki en
el 2001. Ambos sistemas de puntuación fueron validados
posteriormente mediante trabajos prospectivos.
Un aspecto fundamental es la reproductibilidad de los
score. En lenguaje coloquial esto implica que si dos
examinadores evalúan a un mismo sujeto, ambos deberían
establecer la misma probabilidad pre-test. Disponemos de
escasos trabajos que hayan evaluado esto; sin embargo
parecería que la reproductibilidad de estos score es
buena.
El dímero-D es un producto de degradación de la fibrina
que se forma cuando ésta es lisada por la plasmina, por
tanto detecta trombos sometidos a un proceso de
fibrinólisis. Se halla típicamente elevado en pacientes
con tromboembolismo venoso agudo (TEP y TVP) pero
también en otras situaciones: cirugía mayor, hemorragia,
trauma, embarazo, cáncer o trombosis arterial aguda,
entre otras. Esto lo vuelvo un marcador sensible pero
poco específico enfermedad tromboembólica. Por tanto su
mayor valor radica en poder descartar esta sospecha.
Varios trabajos demostraron que en pacientes con baja
probabilidad pretest de TEP en quienes el resultado del
dímero D es negativo, no fueron necesarios estudios
subsiguientes, y la sospecha clínica pudo descartarse
con seguridad. Debido a que la sensibilidad y
especificidad del dímero D varía de acuerdo al método
que se emplee para determinarlo, sería conveniente
conocer qué tipo de determinación se tiene disponible
para poder analizar los resultados con mayor precisión.
Conclusiones:
Ø
La evaluación clínica aislada resulta insuficiente tanto
para descartar como para confirmar el diagnóstico de
tromboembolismo de pulmón.
Ø
La estimación de la probabilidad pre-test de este
diagnóstico ha demostrado ser útil. Los médicos más
experimentados podrían establecer un juicio bastante
acertado sobre esto, aún sin el empleo de los sistemas
de puntuación.
Ø
La principal utilidad de los score es facilitar
que los médicos menos avezados en la materia puedan
establecer de modo sencillo la probabilidad de que un
paciente presente un TEP y actúen en consecuencia.
Ø
No es posible establecer cuál de los sistemas de
puntuación disponibles actualmente es el más adecuado.
Se recomienda la elección de aquel que resulte más
sencillo de emplear teniendo en cuenta los recursos
disponibles.
Ø
En pacientes con baja probabilidad clínica de TEP, un
resultado de dímero D negativo permitiría descartar esta
sospecha diagnóstica sin necesidad de otros estudios
complementarios.
Comentario
Ciertas enfermedades han adquirido, con el paso del
tiempo, la denominación de “grandes simuladoras” debido
al amplio y variado espectro de manifestaciones con las
que pueden presentarse. El TEP es el ejemplo perfecto
debido a las diversas formas de presentación,
representando un desafío diagnóstico.1-4 Su
espectro incluye desde la disnea súbita o el dolor
torácico hasta formas más atípicas como episodios de tos
o disnea “subaguda”, síncope o hipotensión inexplicada.5,6
Esto explica en buena medida, el interés por desarrollar
sistemas de puntuaciones o score diagnósticos, a
fin de facilitar el “tamizaje” de los pacientes
sospechosos.2,3,7
Actualmente los score más ampliamente aceptados
son el de Wells8 y el de Ginebra9
los cuales han sufrido modificaciones desde que fueran
postulados. No disponemos de evidencia suficientemente
sólida para establecer cuál es el mejor ni si las
simplificaciones aportan ventajas fuera de intentar
hacer más sencilla la estratificación de los pacientes.3,7,10
Es opinión de quien escribe que como en cada sistema de
puntuación se seleccionaron los aspectos clínicos y de
exámenes complementarios que demostraron valor
predictivo independiente en la valoración del riesgo de
TEP, contar con más de una escala puede ayudarnos a
juzgar ciertos parámetros del paciente que no son
analizados por una única escala.
Respecto a las estrategias diagnósticas, en los últimos
años se ha propuesto dividir a los pacientes con
sospecha de TEP en hemodinámicamente estables e
inestables.11 Los primeros deberían
clasificarse, a su vez, en baja, moderada o alta
probabilidad de padecer esta patología, bien empleando
algún score validado o mediante el juicio clínico. En
pacientes ambulatorios con probabilidad baja o
intermedia de TEP podría optarse por comenzar realizando
una determinación de dímero D y, en caso de que resulte
negativo, no serían necesarios estudios ulteriores. Los
pacientes con alta probabilidad pre-test, o aquellos con
probabilidad intermedia o baja pero con un dímero D
elevado deberían someterse a una tomografía de tórax
(TAC) con contraste y, si esta demuestra su presencia el
diagnóstico se confirma; en caso contrario, la
probabilidad de TEP sería muy baja y la necesidad de
estudios adicionales es controversial. Así, en este
último grupo de pacientes, la realización una ecografía
de miembros inferiores resulta positiva en menos del 1%
de los sujetos.11 En pacientes con sospecha
de TEP en los cuales la TAC no se encuentre disponible,
o bien existe alguna contraindicación para el empleo de
contraste (alérgicos al yodo o con algún grado de
insuficiencia renal), debería realizarse una
centellograma de ventilación-perfusión que, en caso de
ser negativo, descarta este diagnóstico. Como
alternativa podría realizarse una ecografía en busca de
trombosis venosa profunda (TVP) ya que, en caso de
confirmarse este diagnóstico, el paciente debería
anticoagularse sin necesidad de estudios adicionales.11
La utilidad del dímero D en pacientes internados es un
punto controversial. Si bien resultaría de utilidad en
caso de que se encuentre dentro de valores normales, hay
múltiples circunstancias que generan resultados falsos
positivos, las cuales suelen estar presentes en
pacientes hospitalizados. Así, hay expertos que
sostienen que en este grupo podría omitirse esta
determinación realizando inicialmente una TAC o alguno
de los estudios alternativos de no ser disponible.11
En pacientes hemodinámicamente inestables o en shock, la
TAC es de gran utilidad ya que tiene una sensibilidad
del 97% para detectar trombos en las arterias pulmonares
mayores. Debe tenerse presente que éste debería
realizarse una vez que el paciente este estabilizado
inicialmente, y sea seguro trasladarlo. Si este estudio
no se tuviese disponible sin demora, una alternativa
sería la realización de un ecocardiograma para detectar
signos de disfunción de ventrículo derecho. Si se
dispone de un ecocardiograma transesofágico, este puede
detectar la presencia de trombos en los troncos
arteriales pulmonares. En caso contrario, un
ecocardiograma transtorácico en la cabecera del paciente
también podría ser de utilidad.11
El tromboembolismo pulmonar es un tema apasionante. Si
bien las dificultades diagnósticas que esta patología
impone han centrado el interés en lograr establecer el
sistema de puntuación más sensible y específico para su
diagnóstico, debemos tener presente que la complejidad
de esta patología hace improbable que ello sea logrado.
De este modo si bien los score pueden representar una
ayuda invaluable, no deberían jamás reemplazar el juicio
clínico y el análisis pormenorizado del paciente.
Referencias bibliográficas
1)
McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis.
2º Edición. Editorial Elsevier.
2)
Guías de la Sociedad Europea de Cardiología 2008 para el
tromboembolismo pulmonar: una lectura comentada desde la
perspectiva del urgenciólogo. Jiménez S. Revista de la
Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
Emergencias, ISSN 1137-6821, Vol. 22, Nº. 1, 2010 , pags.
61-67
3)
Guía para diagnóstico tratamiento y prevención del
tromboembolismo venoso 2006. Federación Argentina de
Cardiología.
4)
Chiganer G. Tromboembolismo de pulmón.
En: Parodi R.
Chiganer G. Sosa J. Greca A. Guardia Médica: enfoque
práctico de urgencias y emergencias. Editorial Corpus.
Rosario 2008.
5)
Parodi R, García M. Los estados trombofílicos. En: Greca
A, Gallo R, Parodi R. Medicina Ambulatorio. 1º edición.
Corpus, Rosario 2007; 305-312.
6)
Pendino JC. Tromboembolismo Pulmonar. En: Battagliotti
C. Greca A. Terapéutica Clínica.
Editorial Corpus. Rosario. 2005
7)
Guidelines on the diagnosis and management of acute
pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and
Management of Acute Pulmonary Embolism of the European
Society of Cardiology (ESC). Torbicki A, Perrier A,
Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P,
Bengel F, Brady AJ, Ferreira D, Janssens U, Klepetko W,
Mayer E, Remy-Jardin M, Bassand JP; ESC Committee for
Practice Guidelines (CPG). Eur Heart J. 2008
Sep;29(18):2276-315.
8)
Use of a clinical model for safe management of
patients with suspected pulmonary embolism. Wells PS,
Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AG,
Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D,
Hirsh J. Ann Intern Med. 1998 Dec 15;129(12):997-1005.
9)
Assessing clinical probability of pulmonary
embolism in the emergency ward: a simple score. Wicki J,
Perneger TV, Junod AF, Bounameaux H, Perrier A. Arch
Intern Med. 2001 Jan 8;161(1):92-7.
10)
Simplification of the revised Geneva score for
assessing clinical probability of pulmonary embolism.
Klok FA, Mos IC, Nijkeuter M, Righini M, Perrier A, Le
Gal G, Huisman MV. Arch Intern Med. 2008 Oct
27;168(19):2131-6.
11)
Acute pulmonary embolism. Agnelli G, Becattini C. N Engl
J Med. 2010 Jul 15;363(3):266-74. Epub 2010 Jun 30. |
