Fiebre prolongada: a veces, debemos saber esperar.

Mayo Clinic Proceedings – Volumen 85, Nº 6; Junio de 2010.

Dr. Javier Montero.

Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.

Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina.

La revista Mayo Clinic Proceedings  hace unos meses presentó en su sección Residents’ Clinic el caso de un hombre de 52 años sin antecedentes de interés, que había sido ingresado para estudio por un cuadro de 2 semanas de fiebre nocturna de 39,4º, fatiga muy marcada, hinchazón y rigidez matinal de manos que mejoraba con la actividad en menos de 30 minutos y poliartralgia simétrica de grandes articulaciones. El examen era irrelevante salvo por la tumefacción dolorosa y simétrica del dorso de ambas manos, muñecas, codos, hombros, rodillas tobillos sugestivo de tenosinovitis; un rash macular purpúrico en el dorso de la mano izquierda; y edemas sin signo de la fóvea en ambos pies.

La analítica presentaba leucocitosis con desviación a izquierda, eritrosedimentación elevada, discreta hipertransaminasemia (ambas < 100 U/L), proteinuria en rango nefrítico, leucocitaria y hematuria con < 25% de dismorfismo en el análisis de orina aislada. Una radiografía de tórax con una tenue radiopacidad en lóbulo medio y língula, cerraban inicialmente el cuadro. Tomando en cuenta a la fiebre junto a la poliartralgia y rush cutáneo (aunque mínimo) menciona varias posibilidades diagnósticas, recordándonos:  

·         La Enfermedad de Still es otra que puede presentarse como este caso, aunque suele haber síntomatología orofaríngea, linfadenopatías y hepatoesplenomegalia a veces, y el rash cutáneo es típico y suele estar presente (es un criterio mayor para el diagnóstico). Se trata de un eritema macular, asalmonelado (rosado), no pruriginoso que aparece en el  tronco y/o miembros, en general de aparición vespertina, junto con la fiebre (la erupción persistente no es característica de la ES). Aunque parezca una obviedad: ”si no se busca, no se encuentra” porque el paciente puede no darse cuenta de lo anormal de este hallazgo y lo atribuye a la fiebre. La ferritina muy elevada y la exclusión de otras entidades, sumado a los criterios diagnósticos (ver más adelante) facilitan el diagnóstico.

·         En los adultos, la infección por el Parvovirus B19 habitualmente se presenta como poliartritis seronegativas. Los síntomas constitucionales (cefaleas, dolor faríngeo, mialgias y artralgias), suelen ser más frecuentes y graves que en niños (la llamada 5ª Enfermedad), y el rush, cuando aparece, respeta sus características habituales: maculopapular, generalizado y pruriginoso. Los anticuerpos IgM para el P. B19 confirma el diagnóstico.  

·         La Enfermedad de Lyme, una patología común en determinadas regiones de Estados Unidos y Europa pero infrecuente en nuestro medio (aunque no tenemos estudios serios de prevalencia en nuestro país), puede presentarse con estos síntomas (fiebre, cefalea, artralgias, astenia marcada) junto al la erupción cutánea eritematosa con un halo interior pálido típicamente indolora denominada Eritema Migratriz en el sitio donde ocurre la picadura de la garrapata transmisora de la espiroqueta Borrellia burgdorfery. Muchas veces, la lesión cutánea pasa desapercibida. Los cuadros neurológicos (meningoencefalitis, neuritis craneal y radiiculoneuritis) suelen aparecer luego de algunas semanas, momento en el cual la lesión cutánea ya no existe. El estudio serológico confirma el diagnóstico y el mejor antibiótico para las espiroquetas son, como siempre, los β-lactámicos.   

·         Luego de una breve reseña de la Artritis Reumatoide, que podría presentarse como este caso aunque la fiebre tan elevada y el comienzo agudo no suelen ser típicos, nos recuerda que los anticuerpos anti-péptido anticíclico citrulinado (Ac anti-CCP), más conocidos como Ac anti-citrulina, son altamente específicos para el diagnóstico de AR (> 90%), que el Factor Reumatoideo (80%), aunque la sensibilidad es discretamente menor (66 % vs 71%).    

·         Por último, la presencia de un síndrome nefrítico “incompleto” por la ausencia de insuficiencia renal, menciona a la Granulomatosis de Wegener. Esta, se presenta típicamente con una historia previa de compromiso granulomatoso de fosas nasales y boca caracterizado por rinorrea persistente y úlceras nasales y orales de semanas o meses de evolución, antes de afectar órganos profundos, produciendo una vasculitis pulmonar (expresado en forma de hemorragia pulmonar) y renal (como síndrome nefrítico). Sin embargo, el debut de la enfermedad puede ser directamente en forma sistémica. Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos con patrón perinuclear (P-ANCA) son positivos en el 80 – 90% de los casos y el consumo de los factores del complemento es la regla (en los cuadros sistémicos).

Luego de un ingreso para estudio de una semana donde se le practicaron varias pruebas que no arrojaron resultados positivos, entre los que se encuentran ANCA, FR, Ac anti-CCP, ANA, fracciones del complemento, serología para B. burgdorfery, P. B19, VIH, CMV, VEB, VHC, VHC, VDRL, PCR para Chlamydia trachomatis, frotis de sangre periférica y proteinuria de 24 horas, el paciente es dado de alta con tratamiento antibiótico (amoxicilina-clavulánico).

A los 7 días del alta se constata, en el seguimiento ambulatorio, se constata un rash macular rosado en tronco, cuello y miembros superiores en combinación con la fiebre. Por la combinación de fiebre alta, leucocitosis neutrofílica, rash típico, poliartritis, eritrosedimentación elevada y descartadas otras entidades, se realizó el diagnóstico de ES. En la discusión final comenta cuestiones diagnósticas, pronósticas y de tratamiento de esta enfermedad que vale la pena recordar:

·         Si bien existen otros, los Criterios Diagnósticos de Yamaguchi son los más útiles (sensibilidad del 94%). El diagnóstico requiere la presencia de 5 criterios, al menos dos de ellos, mayores. Los criterios mayores son: 1) artritis/algias de más de 2 semanas; 2) fiebre > 39ºC, persistente o intermitente, por más de 1 semana; 3) Rash típico; 4) Leucocitosis > 10.000/mm3 con > 80% de segmentados.  Los criterios menores: 1) Odinofagia; 2) Linfadenopatía y/o esplenomegalia; 3) Alteración de la función hepática, principalmente aumento de transaminasas y lactatodeshidrogenasa; 4) ANA y FR negativos. Yamaguchi propone excluir de forma fehaciente infecciones, especialmente sepsis y mononucleosis, enfermedades malignas (esencialmente linfoma) y enfermedades reumatológicas, principalmente poliarteritis nodosa y vasculitis reumatoide. 

·         Existen otras 2 características clínicas, esto corre por cuenta del que escribe, que no figuran dentro de los criterios mencionados y que pueden orientar al diagnóstico. La ES suele afectar a personas del sexo masculino con una edad promedio de 38 años, aunque el 70% son mayores de 35 años. En este contexto clínico, luego de 2 semanas de sintomatología, la ferritina suele estar muy elevada (> 1.000 - 2.000 ug/L) ayudándonos con el diagnóstico.

·         La ES es una enfermedad de buen pronóstico en general. Existen 3 formas de curso clínico: un tercio de los pacientes tiene un curso monofásico autolimitado, otro tercio tiene una enfermedad recurrente con períodos asintomáticos, y los restantes presentan una enfermedad persistente asociada con artritis destructiva. Si bien es raro, la ES puede presentar una mala evolución; existen casos descriptos de coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal y hepática aguda, taponamiento cardíaco y SDRA.

·         El tratamiento habitual se realiza con antiinflamatorios no esteroides y glucocorticoides. La dosis usual de prednisona es 0,5 a 1 mg/kg. En los casos graves o que pongan en riesgo la vida, los pulsos de metilprednisolona, con otros inmunosupresores (azatioprina ciclofosfamida, ciclosporina) o sin ellos, son de elección. Cuanto los corticoides están contraindicados, el metotrexato y los agentes biológicos (rituximab, por ejemplo) son las opciones, aunque no hay mucha experiencia con los últimos. 

Además de una excelente revisión de la ES, este artículo expone las dificultades que puede tener acertar este diagnóstico y como debe manejarse un caso como este, otro mensaje muy bueno: luego de 2 semanas de sintomatología, se decide el ingreso para estudio (como si fuese una fiebre prolongada/fiebre de origen desconocido), una vez descartadas las causas más importantes, el seguimiento ambulatorio  o “la paciencia del clínico” terminaron cerrando el diagnóstico al aparecer el rash típico. El mensaje es: hay que hacer todo lo que sea necesario y después... no desesperar.

Aggarwal NR, Szostek JH. Residents’ Clinic: 52-Year-Old Man With Arthralgias, Fever, and Fatigue. Mayo Clin Proc.2010; 85(6): 568-571.