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Inhibidores de la colinesterasa indicados para la
demencia: el riesgo de utilizar fármacos con escaso
soporte científico acerca de su eficacia.
Syncope and Its Consequences in Patients With Dementia
Receiving Cholinesterase Inhibitors
A Population-Based Cohort Study
Arch Intern Med. 2009;169(9):867-873.
Comentario: Prof. Dr. Alfredo Rovere.
Este artículo nos
habla de los efectos adversos de los inhibidores de
colinesterasa (ICh) utilizados para el tratamiento de la
demencia (enfermedad de Alzheimer y demencias
relacionadas). Los ICh son fármacos comúnmente empleadas
para tratar los síntomas de esta afección pero el perfil
de sus efectos adversos ha recibido poca atención.
Estas drogas pueden
provocar bradicardia sintomática y síncope que pueden
conducir a la inserción innecesaria de un marcapaso
permanente cuando no se tiene en cuenta que estos
medicamentos podrían ser la causa. El síncope inducido
por drogas puede también favorecer lesiones relacionadas
con una caída, incluido fractura de cadera.
Empleando la base de
datos del Sistema de Salud de Ontario (Canadá), en un
estudio de cohorte, los autores identificaron 19.803
pacientes ancianos con demencia (enfermedad de Alzheimer
y demencias relacionadas, según consignan en el texto),
que recibían inhibidores de colinesterasa (donepezilo,
galantamina ó rivastigmina) y 61.499 controles (ancianos
con demencia que no recibían estas drogas). Todos los
pacientes vivían en la comunidad, es decir, no estaban
institucionalizados.
Las visitas al
hospital por síncope fueron mas frecuentes en las
personas que recibían inhibidores de colinesterasa que
en los controles (31.5 vs 18.6 eventos por 1.000
persona-años; hazard ratio (HR) ajustado 1.76;
intervalo de confianza (IC) al 95 % 1,57 a 1,98).
Otros eventos relacionados con el síncope también fueron
mas comunes en pacientes que recibían inhibidores de
colinesterasa en comparación con los controles: visitas
al hospital por bradicardia (6.9 vs 4.4 eventos por
1.000 persona-años; HR 1.69; IC 95 % 1.32 a 2.15),
inserción de marcapaso permanente (4.7 vs 3.3 eventos
por 1.000 persona-años; HR 1.49; IC 95 % 1.12 a 2) y
fractura de cadera (22.4 vs 19.8 eventos por 1.000
persona-años; HR 1.18; IC 95 % 1.04 a 1.34).
Los autores
concluyen que el empleo de inhibidores de colinesterasa
en ancianos con demencia, se asoció con un aumento de la
frecuencia de síncope, bradicardia, inserción de
marcapaso definitivo y fractura de cadera. El riesgo de
estos eventos adversos serios, previamente menos
reconocido, debería considerarse cuidadosamente cuando
se va a prescribir un fármaco de esta clase; a pesar del
amplio uso de los mismos, persiste el debate acerca de
su efectividad clínica y la relación costo-efectividad.
Los siguientes LINKs
proporcionan información valiosa donde se cuestiona la
magnitud de la eficacia de estos fármacos en la
enfermedad de Alzheimer:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15220031?dopt=Abstract
Concluye: “Donepezil is not cost effective, with
benefits below minimally relevant thresholds. More
effective treatments than cholinesterase inhibitors are
needed for Alzheimer's disease”.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16081444
Concluye: “The scientific basis for recommendations
of cholinesterase inhibitors for the treatment of
Alzheimer's disease is questionable”.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18316756
Concluye: “Treatment of dementia with cholinesterase
inhibitors and memantine can result in statistically
significant but clinically marginal improvement in
measures of cognition and global assessment of
dementia”.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11600/36556/36556.pdf
El National Institute for Health and Clinical Excellence
(UK) sintetiza: “The three acetylcholinesterase
inhibitors donepezil, galantamine and rivastigmine are
recommended as options in the management of patients
with Alzheimer’s disease of moderate severity only (that
is, subject to section 1.2 below, those with a Mini
Mental State Examination [MMSE] score of between 10 and
20 points)“.
En este sentido, es conveniente enfatizar que con mucha
frecuencia en nuestro medio, vemos administrar estas
drogas a pacientes con demencia severa, en quienes poco
puede esperarse.
Por último, conviene
recordar que por inhibir la colinesterasa, estos
fármacos impiden la metabolización de la acetilcolina,
la que al acumularse en diversas sinapsis produce
efectos colinérgicos, algunos no deseados (ej:
incontinencia urinaria); el empleo de drogas
anticolinérgicas con el objeto de corregir ese problema
urinario agrega al cuadro los efectos adversos típicos
de los anticolinérgicos en pacientes ancianos (ej:
declinación cognitiva, síndrome confusional).2
Bibliografía
1. Gill SS, Anderson GM, Fischer HD, Bell CM, Li P,
Normand ST, Rochon PA. Syncope and Its Consequences in
Patients With Dementia Receiving Cholinesterase
Inhibitors. A Population-Based Cohort Study. Arch Intern
Med. 2009;169(9):867-873
LINK:
http://archinte.ama-assn.org/cgi/reprint/169/9/867?maxtoshow=&hits
2. Gill SS, Mandani M, Naglie G,et al.
A Prescribing Cascade Involving Cholinesterase
Inhibitors and Anticholinergic Drugs.
Arch Intern Med.
2005;165:808-813.
LINK:
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/165/7/808 |
