Dossier de Octubre: Maniobras de rescate en SDRA

Dr. Juan Carlos Pendino

En pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA), muchas veces nos vemos en la difícil situación de mantener un adecuado intercambio gaseoso mientras que a la vez se intenta evitar el potencial daño pulmonar generado por la ventilación mecánica (VILI, de Ventilator – Induced Lung Injury). Hipoxemia severa  generada por fracciones de shunt  muy elevadas, altas presiones en la vía aérea como consecuencia de compliance pulmonares muy reducidas o también una acidosis respiratoria grave a consecuencia de una fracción de espacio muerto marcadamente aumentada son algunas de las situaciones más comunes. En estos casos y con el objetivo de mejorar el intercambio gaseoso, muchas veces apelamos a tratamientos que carecen de la evidencia suficiente para recomendarlos rutinariamente y que no están exentos de riesgos. El Artículo de Educación Médica Continua de la revista Critical Care Medicine del mes de Agosto de 2010 hace una revisión extensa de las denominadas “terapias de rescate”. Este término permite inferir que pueden ser efectivas y como en un futuro se pudiera demostrar su utilidad, es preferible llamarlas “terapias no probadas”.

Es importante a la hora de aplicar alguno de estos tratamientos, utilizar definiciones adecuadas en pacientes con SDRA ventilados con modalidad protectiva que evidencien la severidad del problema subyacente. En opinión de los autores, parece útil identificar rápidamente a los pacientes con SDRA severo y de alto riesgo de muerte cuando tienen un score de severidad  ≥ 3 (ver tabla; Anexo). Una vez que se identifica la severidad del proceso y se aplican estrategias ventilatorias de tipo protectivo pero se detectan  anormalidades relacionadas con alteración del intercambio gaseoso, con presiones elevadas en la vía aérea o con acidosis respiratoria, se debe pensar en utilizar este tipo de tratamientos no probados.

Se detallan las anormalidades en cuestión:

·         Hipoxemia refractaria: SaO₂ < 90 %  por al menos una hora, mientras se ventila con FIO₂  ≥ 80%.

·         Presión plateau (Ppla) > 30-35 cmH₂O a pesar de ventilación con volumen tidal  (VT) 4-6 ml/kg de peso teórico.

·         Acidosis refractaria: pH igual o < de 7,10 por al menos una hora.

Es preciso  recordar que el valor de presión plateau o meseta (Ppl) tolerado, dependerá del tiempo que lleva con cifras altas de la misma y  de  la compliance tóraco-abdominal. Por ejemplo, si la hay distensión abdominal (compliance tóraco-abdominal elevada) y el SDRA lleva poco tiempo de evolución, se pueden tolerar Ppla de hasta 35 cmH₂O; de lo contrario, no se debería superar el valor de 30 cmH₂O.

La estrategia inicial debiera basarse en el uso de  VT reducidos y presiones inspiratorias bajas ya que hay suficiente evidencia para recomendar su uso. La PEEP debiera establecerse a valores fijados en las tablas que relacionan los valores de PaO₂ / FIO₂ utilizados en los estudios sobre manejo respiratorio del SDRA con el objetivo de mantener una SaO₂ de aproximadamente 90%. Para no sobrepasar una Ppla de 30 cmH₂O, es probable que se deban utilizar VT de  4 ml/kg, lo que originaría hipercapnia permisiva. Debido a que se fijan frecuencias respiratorias elevadas, se debe estar atento a no generar PEEP intrínseco con esta modalidad. Si no hay inestabilidad hemodinámica o shock se puede emplear una estrategia conservadora en materia de manejo de fluidos.

Estrategias para mejorar la hipoxemia severa

·         Maniobras de reclutamiento (MR) y PEEP alto: la base racional para su uso  es expandir los alvéolos colapsados y evitar el proceso de apertura y reapertura alveolar evitando el daño por cizallamiento. Esto permite mejorar la oxigenación, disminuir el riesgo de VILI y mejorar la compliance. Normalmente las MR consisten en mantener durante un tiempo breve, presiones elevadas y sostenidas en la vía aérea a un nivel superior a las que se consiguen ventilando con VT habituales. Estas maniobras no están exentas de riesgo ya que pueden favorecer la sobreinflación de unidades alveolares no colapsadas con riesgo de VILI además de deterioro hemodinámico. La aplicación de altos valores de PEEP producirían efectos similares solo que sin someter al pulmón a presiones inspiratorias elevadas. Las MR son más efectivas cuando se aplican precozmente, en pacientes con mayor deterioro del intercambio gaseoso, con procesos difusos, compliance disminuida y aumento de la ventilación de espacio muerto. Si bien algunos estudios importantes no encontraron disminución de la mortalidad con la aplicación de estas técnicas, en alguno de ellos se demostró un beneficio significativo en objetivos secundarios, tales como menos episodios de hipoxemia refractaria y muerte asociada con ellas, mayor número de días libres sin ventilación mecánica y sin disfunción orgánica y reducción en el uso de maniobras de rescate para hipoxemia severa. Se destacan los estudios LOVS (Lung Open Ventilation Study) y EXPRESS (Expiratory Pressure Study Group). Se aconseja el uso de estas estrategias cuando existe hipoxemia grave que puede poner en riesgo la vida del paciente en cuadros de reciente comienzo y en forma precoz, cuando las Ppla sean < de 30 cmH₂O. No se recomendarían cuando hay situación de inestabilidad hemodinámica o shock, cuando hay barotrauma o la enfermedad no es difusa. Es necesario  contar con accesos vasculares para aporte de fluidos por si hubiese deterioro hemodinámico y una adecuada sedación para evitar asincronías entre el paciente y el ventilador. Los autores recomiendan la estrategia empleada en el estudio LOVS: MR caracterizada por mantener una presión constante en la vía aérea de 40 cmH₂O durante 40 segundos (esta técnica se puede realizar con la modalidad CPAP, acrónimo de Continuous Positive Airway Pressure). Durante el procedimiento se mantiene la FIO₂ en 100% y una vez finalizado se mantiene el PEEP en 20 cmH₂O para ir disminuyéndolo progresivamente de acuerdo a valores preestablecidos en una tabla que relaciona PEEP / FIO₂. El PEEP óptimo que se obtiene debería encontrarse entre 5-10 cmH₂O del valor previo a la MR para evitar el desreclutamiento y mantener el pulmón “abierto”. Si se decide utilizar solo PEEP elevados como MR se sugiere la estrategia del estudio EXPRESS (el ajuste del PEEP se realiza de acuerdo a las presiones en la vía aérea y se mantiene tanto como sea posible, siempre y  cuando las Pplat no superen un valor de 28 a 30 cmH₂O). Es muy importante evaluar si ocurrió una mejoría en la oxigenación y en la compliance luego del procedimiento entre 6 y 12 hs después del mismo. Si esto no ocurre, no tendría sentido repetir las MR. Es importante destacar que si durante la ejecución de la maniobra ocurre empeoramiento de la hipoxemia o hipotensión se debe abortar la misma. Es necesario evaluar la posibilidad de que exista aumento de la ventilación de espacio muerto, ya que puede reflejar sobredistensión alveolar y se deba disminuir la PEEP.

·         Posición Prona (PP): su fundamento se basa en que el cambio de decúbito supino a prono, produce reclutamiento de las regiones más afectadas en el SDRA del pulmón que son las dependientes y más atelectasiadas. Con la PP se produce una disminución de las fuerzas compresivas extrínsecas y permite mejorar la relación ventilación/perfusión sin someter al pulmón a elevadas presiones en la vía aérea. Las complicaciones no son muy frecuentes y generalmente son de tipo local como edema facial, sufusiones hemorrágicas conjuntivales y úlceras por contacto. También existe riesgo de desplazamiento, acodamiento y desinserción de catéteres vasculares, torácicos y endotraqueales. Los estudios en los cuales se colocó a los pacientes en PP durante 20 hs por día, mostraron una tendencia hacia la disminución de la mortalidad, comunicándose así mismo una mejoría en la oxigenación y disminución de la Ppl.                                                                                                                    Se debería considerar el uso de esta estrategia cuando hay hipoxemia grave que puede poner en riesgo la vida del paciente y cuando las Ppl sean elevadas. Debería realizarse durante al menos 20 hs y luego evaluar si hubo mejoría de parámetros de oxigenación. De lo contrario no tiene sentido repetir la maniobra. Es necesario contar con un personal entrenado para estas maniobras.

·         Corticoides (CCD): en teoría estos fármacos pudieran disminuir la progresión del SDRA por inhibir la activación de polimorfonucleares (PMN), la proliferación de fibroblastos y el depósito de colágeno. Con el uso de CCD se han reportado miopatía y polineuropatía graves pero no complicaciones infecciosas siempre y cuando se implemente una política de prevención de las mismas. Si los CCD se comienzan a administrar después de 14 días de evolución del SDRA, puede aumentar la mortalidad de esos pacientes. No hay reportada una mejoría de la sobrevida en los pacientes con SDRA tratados con esteroides. Sin embargo se ha comunicado en SDRA y neumonías graves de reciente comienzo, que el grupo de pacientes tratados con CCD tuvieron mejoría de la hipoxemia y de los scores de injuria pulmonar en los primeros días de presentación del cuadro. Se puede considerar el uso de esteroides en pacientes con SDRA, en los que han fracasado los tratamientos previos pero no debiera administrarse si el cuadro lleva más de dos semanas de evolución o en aquellos pacientes que requieren bloqueo neuromuscular o en los que se prevé su uso. Si se utilizan se recomienda la metilprednisolona a 1 mg/kg/día. Si al tercer día de tratamiento no hay mejoría de la compliance, PaO₂ / FIO₂ y PCO₂ con respecto al día de comienzo del tratamiento, se sugiere suspender la administración de corticoides. Si existiese mejoría de dichos parámetros se continuaría el tratamiento aunque no hay un tiempo establecido como óptimo. Parecería que un período adecuado de tratamiento son 7 días, aunque algunos autores han hecho un llamado de atención con respecto a la suspensión brusca de los corticoides por riesgo de exacerbación del proceso inflamatorio.

·         Ventilación de alta frecuencia: su fundamento es el uso de altas presiones medias en la vía aérea para producir reclutamiento y mejoría de la oxigenación. Existe el riesgo con este método de ventilación de barotrauma, hipercapnia  y deterioro hemodinámico, además de la necesidad de sedación profunda o relajación muscular. De acuerdo a algunos trabajos habría una tendencia a una disminución en la mortalidad con su uso. Se están llevando a cabo estudios que permitirán obtener mayores conclusiones. Se recomendaría su uso cuando hay hipoxemia severa y presiones elevadas en la vía aérea. No debiera utilizarse en presencia de shock, barotrauma refractario (neumotórax persistente con dos drenajes torácicos del lado involucrado o incremento del enfisema subcutáneo o mediastinal a pesar de dos drenajes torácicos), obstrucción de la vía aérea y aumento de la presión endocraneana.

·         Oxido Nítrico Inhalado (ONI): el ONI provoca vasodilatación en zonas aireadas del pulmón lo que induce a la redistribución del flujo a zonas mejor ventiladas con la consiguiente mejoría en la oxigenación. También atenuaría la activación de PMN y agregación plaquetaria. De todos modos, cuando el ONI se disuelve en el alvéolo puede reaccionar con especies reactivas del oxígeno con riesgo de citotoxidad. Algunos trabajos han mostrado una tendencia a disminuir la mortalidad, probablemente relacionada con las dosis fijas de ONI administrados y los efectos adversos del mismo una vez que la mejoría en la oxigenación fue alcanzada. Pudiera ser una opción si hubo falla de otros tratamientos, titulando adecuadamente la dosis hasta lograr el objetivo. Si no hay respuesta se debería discontinuar el tratamiento. En caso de ser efectivo su uso, no deberá prolongarse más allá de 4 días.

Estrategias para mejorar la acidosis respiratoria severa

·         Tratamiento con buffers: si bien la hipercapnia permisiva es una práctica bien establecida, muchos médicos no son partidarios de esta estrategia por el riesgo de la acidosis respiratoria que puede ser severa fundamentalmente en presencia de shock o disfunción orgánica. En presencia de acidosis respiratoria, la tendencia a aumentar el VT debería ser resistida ya que puede inducir VILI. Cuando se utiliza bicarbonato, se producirá liberación de CO₂ durante el proceso de tamponamiento y si no hay una adecuada ventilación puede haber empeoramiento de la acidosis respiratoria. El trishidroximetil aminometano (THAM), es una base buffer no bicarbonato que no incrementa la producción de CO₂, de acuerdo a lo reportado en pequeños estudios observacionales. No se debe usar en insuficiencia renal (IR) con riesgo de sobrecarga de volumen, hipoglicemia e hiperkalemia. En el caso de acidosis respiratoria severa que ponga en riesgo la vida y en ausencia de IR, se puede utilizar THAM. Si está contraindicado su uso, se puede utilizar bicarbonato con precaución. Se debe considerar la terapia de reemplazo renal como la hemofiltración veno-venosa continua (HFVVC) fundamentalmente si existe alguna otra indicación para la misma. Si persiste la acidosis respiratoria, se puede aumentar el VT 1-2 ml/kg y considerar rápidamente algún tipo de soporte extracorpóreo. 

Estrategias para casos refractarios

·         Soporte vital extracorpóreo (ECLS de Extracorporeal life support): su base es el uso de un circuito veno-venoso y el pasaje de la sangre a un oxigenador.  Existen dos tipos de sistemas.  El primero es el ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) que consiste en un circuito extracorpóreo de alto flujo con un oxigenador de membrana y el segundo es un sistema extracorpóreo de bajo flujo que permite remover el CO₂ (RECO₂). El uso de ECLS tiene riesgos importantes, debido fundamentalmente a la necesidad de anticoagulación y del uso de grandes catéteres vasculares. Los primeros trabajos que compararon la ventilación convencional con ECLS en SDRA severo, no reportaron beneficios con el uso de esta estrategia. Sin embargo, estudios posteriores de tipo observacional mostraron tasas de sobrevida de aproximadamente 50-66% en grupos seleccionados de pacientes. Un estudio reciente que evaluó la utilidad de transferir pacientes con SDRA severo a centros de referencia donde además de ECMO  se utilizaron otras modalidades de tratamiento, mostró beneficios en cuanto a sobrevida. Las técnicas de ECLS deberían utilizarse cuando hay refractariedad a los tratamientos previos y deberían realizarse en centros de referencia. No son candidatos al uso de estas terapias los pacientes con contraindicaciones para anticoagulación y aquellos que fueron ventilados con altas presiones por más de una semana.

Un punto importante a destacar es que con el uso de cada una de las estrategias mencionadas se deben evaluar objetivos fisiológicos que demuestren efectividad del tratamiento en cuestión en un plazo de tiempo determinado. Si no se logra el objetivo deseado, se deberían discontinuar las terapéuticas empleadas para evitar efectos indeseables y permitir utilizar otro recurso terapéutico. 

Recomendaciones finales:

1) Recomendaciones para hipoxemia severa:

·         Si las Ppla no son elevadas y no hay barotrauma, se debería considerar el uso de MR o PEEP elevados.

·         Si  las maniobras previas fueron inefectivas o hubo contraindicaciones para las mismas, utilizar PP o ventilación de alta frecuencia.

·         Si la hipoxemia persiste considerar ONI.

·         Si la administración de ONI es inefectiva, utilizar CCD.

2) Recomendaciones para presiones elevadas en la vía aérea:

·         Si con el uso de VT de 4 ml/kg, las Ppla son elevadas, considerar PP o ventilación de alta frecuencia.

3) Recomendaciones para acidosis respiratoria severa:

·         Utilizar buffers o considerar  HFVVC.

4) Recomendaciones para fracaso de las medidas previas:

·         Si el paciente continúa con hipoxemia grave, acidosis respiratoria severa o PPla elevadas, se debería plantear ECMO o RECO₂.

Bibliografia:

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Anexo: Tabla de Severidad del SDRA.