Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease.

Publicado on line el 6 Octubre de 2010 en la revista New England Journal of Medicine.

Comentario: Dr. Javier Montero. Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.

El tratamiento estándar en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), con o sin elevación del segmento ST, incluye la administración de doble antiagregación plaquetaria con tienopiridinas (habitualmente clopidogrel) y aspirina. En estos casos, también es común prescribir protectores gástricos, en especial inhibidores de la bomba de protones (IBP) como el omeprazol, para disminuir el riesgo de hemorragia digestiva producido por la medicación antiagregante y el estado crítico de muchos de estos pacientes. En los últimos 3 años, varios estudios observacionales han alertado sobre una posible interacción entre clopidogrel y omeprazol que conduce a una disminución del efecto antiagregante del primero lo que podría aumentar así el riesgo de eventos cardiovasculares adversos en estos enfermos. Los datos observacionales sugieren que al menos determinados IBP pueden contrarrestar los efectos del clopidogrel, pero un reciente metanálisis de 23 estudios que han evaluado más de 90.000 pacientes muestra resultados discordantes.

En la revista New England Journal of Medicine se publicó el estudio (COGENT study), el único ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico a gran escala para evaluar el efecto de los IBP sobre el riesgo de eventos gastrointestinales y cardiovasculares graves en pacienes con SCA tratados con clopidogrel o aspirina. Lamentablemente el estudio se interrumpió prematuramente por problemas de financiación tras el reclutamiento de 3.800 pacientes que fueron randomizados a recibir clopidogrel solo o clopidogrel más omeprazol. A los 180 días, el omeprazol redujo el riesgo de eventos gastrointestinales adversos (1,1 frente a 2,9%; HR 0,34; IC 95% 0,18-0,63; P < 0,001) y de hemorragia digestiva alta (HR 0,13; IC 95% 0,03-0,56; P = 0,001) sin aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares graves (4,9% con omeprazol y 5,7% con placebo; HR 0,99; IC 95% 0,68-1,44).

El estudio no demuestra que el omeprazol aumente el riesgo cardiovascular de los pacientes con SCA tratados con clopidogrel y aspirina, aunque tampoco lo descarta completamente (el estudio debió suspenderse como comentamos). Lo que sí claramente demuestra es la utilidad del omeprazol en este contexto como protector gástrico y la necesidad de utilizar este tipo de terapia preventiva. Dado que la interacción farmacológica existe, es razonable la prudencia a la hora de evitar el uso simultáneo de ambos fármacos, existiendo otras alternativas al omeprazol, como los antagonistas de los receptores H2 de la histamina (ranitidina).

Nota: Las recomendaciones actuales para los prefesionales de la salud de la ANMAT2 sugieren que: 1) el uso concomitante de omeprazol y clopidogrel debe ser evitado por el efecto sobre los niveles de metabolito activo del clopidogrel y sobre la actividad anticoagulante; 2) la separación de la dosis de clopidogrel y omeprazol no reduce la interacción de drogas; 3) deben evitarse la administración de otros fármacos en combinación con clopidogrel, debido a que pueden presentar una interacción similar con otros inhibidores de CYP2C19 diferentes de omeprazol, dentro de estas drogas se incluyen: esomeprazol, cimetidina, fluconazol, ketoconazol, voriconazol, etravirina, felbamato, fluoxetina, fluvoxamina y ticlopidina.

1) Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, et al. Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2010. Link: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1007964.  

2) ANMAT. Interacciones clopidogrel – omeprazol y otros inhibidores de la bomba de protones. 25/02/2010. Disponible en: http://www.anmat.gov.ar/farmaco/clopidogrel_interacciones.pdf