Enfermedad carotídea: la pulseada terapéutica entre hemodinamistas y cirujanos. Y... ¿el ganador es?

The Lancet – Volumen 375; 13 de Febrero de 2010.

Comentario: Dr. Javier Montero. Servicio de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España. Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina.

Históricamente, el tratamiento de la enfermedad aterosclerótica carotídea (EC) severa, aquella con una estenosis del > 70%, ha sido quirúrgico (endarterectomía carotídea -EAC-) dejándose la terapia endovascular (Angioplastia con Colocación de Stent -ACS-) para casos con alto riesgo quirúrgico o serias dificultades anatómicas (cuellos muy cortos con estenosis distales, por ejemplo).

El perfeccionamiento de la técnica endovascular llevó a ampliar su utilización, apoyado sobre todo en el estudio SAPPHIRE que demostró que la ACS no obtenía peores resultados que la EAC en pacientes de alto riego, donde la mayoría eran EC asintomáticas (Yadav JS; N Engl J Med 2004), iniciando así la disputa. Estudios posteriores, EVA-3S, SPACE y ICSS, mostraron que si bien los resultados a mediano plazo podían ser similares, el riesgo de  ACV periprocedimiento era significativamente mayor con la ACS lo que instaló definitivamente el debate. En este contexto, la revista The Lancet publicó el 25 de septiembre del corriente, dos trabajos muy importantes sobre esta “pulseada terapéutica”.

·         El primer estudio es un meta-análisis de la Carotid Stenting Trialists’ Collaboration que recoge 3.433 pacientes de 3 grandes estudios controlados y randomizados (EVA-3S, SPACE y ICSS) que comparan ACS vs EAC para pacientes con EC sintomática, y evalúan un objetivo primario (OP) común para todos los pacientes: ACV isquémico y muerte a los 120 días. Del análisis resultó que el OP ocurrió más frecuentemente en el grupo ACS que en el grupo EAC (8,9% vs. 5,8%; IC 95% 1,20–1,95; P=0∙0006). En el análisis de subgrupos, en los pacientes > 70 años el riesgo estimado de desarrollar un OP fue de 12% en el grupo ACS y del 5,9% en el grupo EAC (p=0,0014). En los < de 70 años, no se encontraron diferencias significativas.

·         Por su parte, el ACST-1 es un estudio multicéntrico (en 30 países) que reclutó 3.120 pacientes entre los años 1.993 y 2.003 con EC asintomática severa y los aleatorizó a recibir inmediatamente una EAC y tratamiento médico, o solo tratamiento médico y realizar el procedimiento diferido (cuando sea sintomático –indicación obligada–) y se hizo un siguimiento por un período de 9 años de promedio. Los resultados demostraron que el riesgo de ACV isquémico (EAD inmediata vs. EAD diferido) fue de 4% vs 10% a 5 años, y de 10% vs 16% a 10 años (p=0,0001). Estos resultados fueron estadísticamente significativos independientemente del sexo y presencia o ausencia de diabetes, aunque no fue significativo para pacientes > 75 años.

Sintetizando, lo que estos trabajos nos dicen es que si descubrimos una EC significativa cuando estudiamos un paciente con un AIT o ACV no invalidante (EC sintomática), debemos consultar al cirujano vascular y “no al hemodinamista”, sobre todo si el paciente es > 70 años (meta-análisis de Carotid Stenting Trialists’). Ahora, cuando descubrimos EC severa mientras estudiamos por ejemplo, a un paciente hipertenso con el objetivo de estratificar riesgo (EC asintomática), y es menor de 75 años, ahora sabemos claramente que es preferible derivarlos también al cirujano vascular (ACST-1).

Sin embargo, lo más importante para la práctica cotidiana en esta entidad es conocer bien el medio donde trabajamos. Por ejemplo, si en el hospital o clínica donde tenemos que derivar a nuestro enfermo tienen una tasa de complicaciones elevada con la EAC (mayor al 6% para EC sintomáticas o del 3% para EC asintomática) puede ser preferible derivar a otro centro o… consultar con al hemodinamista (si éste tiene una tasa de complicaciones aceptables). Entonces, ¿quién gana la pulseada terapéutica en los estudios? Los cirujanos; y… ¿en la práctica cotidiana? La respuesta es: “debemos conocer al cirujano”.     

Carotid Stenting Trialists’ Collaboration. Short-term outcome after stenting versus endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a preplanned meta-analysis of individual patient data. Lancet 2010; 376: 1062–73.  

Halliday A, Harrison M, Hayter E, et al, for the Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet 2010; 376: 1074–84.

Siglas SAPPHIRE: Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk 3for Endarterectomy. EVA-3S: Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis trial. SPACE: Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy trial. ICSS: International Carotid Stenting Study. ACST Asymptomatic Carotid Surgery Trial.