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Un artículo importante para la práctica diaria:
profilaxis de las úlceras de estrés en pacientes
hospitalizados
Critical Care
Medicine – Volumen 38 (11); Noviembre de 2010.
Comentario: Dr.
Javier Montero. Departamento de Medicina Interna.
Hospital Povisa, Vigo, España. Ex Jefe de Residentes de
Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario,
Rosario, Argentina.
La profilaxis de la
úlcera de estrés (PUE) con inhibidores de la bomba de
protones o antagonistas H2 en las unidades de
terapia intensiva es una práctica habitual y forma parte
de los tratamientos preventivos del paciente crítico.
Sin embargo, actualmente la incidencia de esta patología
está siendo baja y de muy poca relevancia clínica cuando
ocurre. A su vez, este tratamiento no está exento de
riesgos. Quizás el más relevante sea el aumento de la
incidencia de neumonía nosocomial asociado a su
utilización (la modificación del pH gástrico
favoreciendo la colonización y sobrecrecimiento
bacteriano con el consecuente riesgo de
microaspiraciones), más allá de las reacciones adversas
o interacciones que pueden ocurrir cuando utilizamos
estos fármacos. El metanálisis publicado en la revista
mensual Critical Care Medicine de noviembre
revisa la utilidad de la PUE y sus riesgos en términos
de morbimortalidad.1
·
El metanálisis de Marik et al.
incluyo 17 estudios de buen diseño metodológico (randomizados
y controlados) incluyendo un total de casi 2.000
pacientes en que se comparaban inhibidores de receptores
H2 de histamina versus placebo. De los
estudios evaluados, solo 3 tuvieron en cuenta el aporte
de nutrición enteral (NE), factor que tiene un
importante impacto en la ocurrencia de las úlceras por
estrés.
·
Los resultados arrojaron que la PUE
redujo el riesgo de sangrado gastrointestinal (OR 0,47;
IC 95% 0,29-0,76; p <0,002), aunque este efecto sólo
ocurrió en el subgrupo de pacientes sin nutrición
enteral (NE); en los pacientes con NE precoz, la
profilaxis no disminuyó el riesgo de sangrado (OR 1,26;
IC95% 0,43-3,7). Cuando se analizó los pacientes que
recibían NE y PUE, la incidencia de neumonía nosocomial
fue mayor que los que no la recibían con significancia
estadística (OR 2.81; IC95% 1,20-6,56; p = 0,02) y a su
vez presentaron mayor mortalidad hospitalaria (OR 1,89;
IC95% 1,04-3,44; p = 0,04). En el análisis global de los
17 estudios, la PUE no tuvo efecto sobre la mortalidad
global (OR 1,03; IC95% 0,78-1,37; p = 0,82).
Los datos aportados
por este estudio sugieren que en pacientes críticos que
toleran adecuadamente la NE, la PUE podría no ser
necesaria, e incluso favorecería el riesgo de
neumonía y aumentaría la mortalidad. Utilizo el
“tiempo condicional simple” porque se trata de un
metanálisis, pero la conclusión es para tener muy, pero
muy en cuenta: “la combinación de PUE y NE puede ser muy
peligrosa”. Probablemente sea necesario disponer de
estudios bien diseñados y más grandes que evalúen
distintos subgrupos porque, por ejemplo, no es lo mismo
un paciente que recibe o no nutrición enteral, o que
ingrese en estas unidades por shock séptico, infarto de
miocardio (que reciben doble antiagregación) o en el
postquirúrgico de una hemorragia cerebral. En estos
contextos de severidad totalmente distintos quizás
algunos pacientes se beneficien y otros no de dicha
profilaxis.
Ahora, teniendo en
cuenta esta información en pacientes críticos y la
amplia bibliografía sobre PUE en sala general,2
la pregunta es: ¿porque en algunos centros hospitalarios
se sigue indicando la PUE en pacientes no críticos? La
respuesta probablemente se resuma adecuadamente en una
famosa frase: “el hombre es un animal de costumbres”.
1. Marik PE, Vasu T, Hirani A, Pachinburavan M. Stress
ulcer prophylaxis in the new millennium: a systematic
review and meta-analysis. Crit Care Med 2010; 38(11):
2222-2228.
2. Grube RRA, May B. Stress ulcer prophylaxis in
hospitalized patients not in intensive care units.
Am J Health-Syst Pharm 2007; 64: 1396-1400. |
