¿Qué nos dice la Guía 2011 de la AHA/ASA sobre
prevención de la recurrencia del ACV isquémico?
Stroke – Volumen 42;
Octubre de 2010.
Dr. Javier Montero.
Departamento de
Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.
Ex Jefe de
Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del
Centenario, Rosario. Argentina.
Ictus, accidente
cerebrovascular y enfermedad cerebrovascular aguda son
sinónimos de la patología neurológica más común, y que
en países desarrollados, constituye una de los tres
padecimientos de mayor morbimortalidad. Desde la primera
conferencia sobre Prevención y Rehabilitación del Ictus
Isquémico en Arizona en 1.996, la American Heart
Association (AHA) y American Stroke Association
(ASA) propone recomendaciones en forma de guidelines
sobre distintos aspectos del manejo de esta patología.
En octubre de este año, la revista Stroke
adelantó la “Guía 2011 para la Prevención del Ictus
Isquémico en pacientes con Ictus o Accidente Isquémico
Transitorio (AIT) previo”, actualizando la publicada en
el 2.006. Reseñamos las nuevas recomendaciones con sus
respectivos nivel de evidencia y recuperamos algunos
aspectos ya mencionados en informes previos que vale la
pena comentar.
·
Primero que nada, remarcar el mensaje
inicial que figura en la introducción de la guía.
Textualmente expone: “el objetivo de esta guía es
proveer a los clínicos las recomendaciones
basadas en la más reciente evidencia”.
·
Es sabido que la Presión Arterial
(PA) debe reducirse en pacientes con ictus, tanto en
aquellos con y sin antecedentes de hipertensión arterial
(HTA), y que el tratamiento debe iniciarse luego de las
24 horas del evento (Recomendación Clase I; Nivel de
Evidencia A -I;A-). El objetivo de cifras de PA
debe ser individualizado, aunque mínimas reducciones
(por ejemplo, 10/5 mmHg) son beneficiosas. Las cifras
consideradas “óptimas” o “normales” por la Joint
National Comitte (JNC) son 120/80 mmHg (IIa;B).
Tiazidas e IECA, con o sin tiazidas, disponen de
evidencia suficientemente buena como para ser los
fármacos de elección (I;A). Sin embargo, la nueva
recomendación en este tema es que “la elección del
fármaco debe ser individualizada según aspectos
farmacológicos, existencia de comorbilidades (por ej.
albuminuria, enfermedad coronaria, etc)”. Esta nueva
apreciación/recomendación está valorada como IIa;B,
es decir: teniendo en cuenta la información
actualmente disponible, estudios randomizados únicos o
no randomizados (Evidencia B), es razonable su
aplicación porque los beneficios superan a los riesgos
(Clase IIa).
·
En referencia a los pacientes con
diabetes tipo 2 (DM2), propone como novedad que “aquellos
pacientes que presenten un Ictus deben seguir las guías
de manejo adecuado de esta patología” (de la
American Diabetes Association -ADA-).
·
Desde el 2.006 se proponía como
“razonable” (IIa;B) iniciar tratamiento con
Estatinas en pacientes con Ictus o AIT de origen
aterotrombótico sin la presencia de factores
preexistentes habituales para su inicio
(hipercolesterolemia, comorbilidad coronaria, evidencia
de aterosclerosis). El nuevo aporte en este aspecto son
los objetivos terapéuticos (IIa;B): “los
target terapéuticos de C-LDL son alcanzar una reducción
de al menos del 50% o unos valores < 70mg/dl”.
·
No han cambiado las recomendaciones en
relación al consumo de Alcohol (los pacientes con
Ictus isquémico deben suspender la ingesta alcohólica
–I;C– y si bien el consumo leve a moderado puede ser
beneficioso, no hay que alentar su consumo en pacientes
sin dicho antecedente –IIa;B–) y Hábito
Tabáquico (fuerte advertencia médica sobre la
suspensión del hábito –I;C–, y ofrecer opciones
farmacológicas para su abandono –I;A–).
·
La referencia al Síndrome
Metabólico (SM) en el contexto del ictus isquémico
se introduce por primera vez en la guía de prevención de
recurrencia. El documento menciona que “no está claro
la utilidad del rastreo SM en pacientes con ictus
(IIb;C), pero en aquellos que se realice y detecte la
alteración propone realizar las recomendaciones
habituales no farmacológicas (dieta, ejercicio
yreducción de peso) y controlar adecuadamente los
factores de riesgo como HTA y dislipidemia (I;A)”.
·
No hay cambios en relación al punto “Enfermedad
Carotídea” (EC) sintomática (la EC detectada en el
contexto del ictus o AIT siempre es clasificada como
“sintomática”). Resumiendo: estenosis carotídea del
70-99% debe tratarse siempre (I;A) y entre 50 y
69% debe intentarse valorando comorbilidades, riesgo
quirúrgico, etc. (I;B). El tratamiento quirúrgico
(endarterectomía carotídea) es de elección siempre que
el riesgo de morbimortalidad periprocedimiento (RMMPp)
del servicio donde se haga el procedimiento sea <6% (I;A).
La angioplastia carotídea con colocación de stent es una
alternativa cuando halla dificultades anatómicas, riesgo
quirúrgico elevado, estenosis postendarterectomía, etc.
(para considerarse alternativa debe existir un RMMPp
<4%) (I;B). No está indicada el by-pass carotídeo
en casos de obstrucción total (III;A).
·
En el apartado Fibrilación
Auricular (FA) recordamos la recomendación I;A
del 2.006 de anticoagular con warfarina (W) tanto a los
pacientes con FA paroxísitica como permanente (para INR
entre 2 y 3) y que aquellos que no pueden ingerir los
antagonistas de la vitamina K (por contraindicaciones o
negación), deben recibir aspirina (AAS). Lo que aporta
esta nueva guía es que “en casos de contraindicación
por riesgo de hemorragia, la combinación de aspirina y
clopidogrel no está indicada porque dicho riesgo es
similar a la de W (I;A)”. Añade que “es razonable
que de requerirse la interrupción transitoria de W,
utilizar heparinas de bajo peso molecular (HBPM)” (IIa/C).
·
En pacientes con Insuficiencia
Cardíaca (IC) con fracción de eyección deprimida de <35%,
y en ritmo sinusal, “sigue sin estar claro los
beneficios de anticoagular con W, en lugar de
antiagregar con las opciones disponibles“
(recomendación IIb/B). El tratamiento con W, AAS,
clopidogrel (CDG), combinación AAS/dipiridamol son
opciones igual de eficaces en este contexto según la
literatura actual disponible (IIb/B).
·
En casos de estenosis del 50-99% por
aterosclerosis de grandes vasos intracraneales se
aconseja solo la antiagregación con AAS (I;A) y
el control adecuado de la HTA y lípidos (IIb/B).
La angioplastia con o sin colocación de stent aún se
considera “en investigación” (IIb/B) y la cirugía
de by-pass no se recomienda (III;B). En los casos
de enfermedad vertebrobasilar extracraneal
se aconseja el tratamiento médico adecuado (I;A),
y en casos de fracaso del mismo, deben considerarse las
opciones endovascular o quirúrgica (IIb/C).
·
La recomendaciones en otros tópicos:
tratamiento antiagregante y anticoagulante, foramen oval
permeable (FOP), valvulopatía, hiperhomociteinemia,
trombofilia, trombosis senos venosos y embarazo (EBZ) no
han cambiado respecto del 2.006. Recordemos 3 puntos:
Ø
Tratamiento antiagregante y anticoagulante. En el ictus isquémico no
cardioembólico (aterotrombótico, de pequeños vasos,
etc.), el tratamiento debe ser antiagregante (I;A);
las primeras opciones: AAS 50-325 mg/día (I;A),
AAS/dipiridamol 25/200 mg cada 12 hs (I;B), CDG
75 mg/día (IIa;B). La elección debe depender de
los costos, preferencias, contraindicaciones, alergia,
tolerancia, nivel de evidencia. En la recurrencia del
ictus mientras se ingiere alguno de estos, habitualmente
se cambia el antiagregante por otro de diferente
mecanismo de acción, aunque no hay estudios que soporte
la elección de uno sobre otro. Aumentar la dosis de AAS
no demostró beneficios y combinarla con CPD no se
recomienda (III;A).
Ø
FOP:
se propone solo antiagregar con AAS. No está claro aún
que anticoagular sea mejor y tampoco que el cierre
quirúrgico o endovascular sean eficaces.
Ø
EBZ
con riesgo trombótico elevado (trombofilias, válvula
protésica) deben recibir anticoagulación durante todo el
EBZ; opciones: heparina no fraccionada subcutánea cada
12 horas con control de KPTT, HBPM a dosis ajustadas
según FXa, o heparina durante el primer trimestre y a
partir de la mitad del tercero, y entre ambos, W. EBZ
sin riego trombótico elevado, heparina el primer
trimestre y luego AAS.
La enciclopedia más
famosa de la web comenta que, en ámbitos militares, se
denomina guía al “sargento que se coloca en la
posición conveniente para la mejor alineación de la
tropa”. Las guidelines pretenden llevar a
cabo básicamente ese concepto: alinear a los médicos
bajo conceptos concretos, basados en la evidencia
disponible, para el manejo de una determinada
enfermedad. Obviamente después, en la actividad
cotidiana, los médicos “de trinchera” debemos discernir
el manejo adecuado para cada uno de nuestros enfermos,
sobre todo en las situaciones clínicas donde la
evidencia científica tiene sus limitaciones. Las guías
sólo deben ayudarnos a tratar mejor a nuestros
pacientes.
Guidelines for the prevention of stroke in patients with
stroke or transient ischemic attack. A guideline for
healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke.
2011;42:00-00. |