Dossier de diciembre: La normalización de variables fisiológicas en procesos agudos y críticos.

Dr. Juan Carlos Pendino.

El hecho de intentar normalizar las variables fisiológicas que se ven alteradas en las enfermedades críticas parece tener sentido común, aunque este tipo de estrategias no siempre es apropiado. Mientras que la regla general es que si existen anormalidades fisiológicas, casi siempre nos encontramos en presencia de enfermedad,  eso no significa que una variable fisiológica anormal necesariamente genere un daño.

Hace algunas décadas, Shoemaker enfatizó el hecho de que la sepsis se caracterizaba por patrones hemodinámicos que se sucedían en forma similar en diferentes momentos de su evolución. Por lo tanto, este es un ejemplo de proceso crítico agudo con bastante predictibilidad en cuanto sus diferentes alteraciones fisiológicas. El intento de corregir estas variables (incluidas aquellas “no medidas habitualmente” como la saturación de oxígeno en sangre venosa central) en un momento determinado de su evolución puede tener un impacto en el desenlace del proceso.

La severidad de un determinado proceso patológico se puede calcular a partir de cuan apartada se encuentre una variable fisiológica del rango normal. Esto constituye la base para la generación de scores de gravedad lo suficientemente validados como para que determinen el pronóstico de una enfermedad, no solo al comienzo de la misma sino también durante la evolución de ésta. Por otra parte la tendencia a que un determinado parámetro fisiológico se normalice puede ser la principal evidencia para establecer que existe una mejoría del proceso subyacente.

Si bien todo lo antedicho parece descansar sobre una base racional, esto no siempre es así. Un claro ejemplo al respecto lo constituye el ensayo efectuado en pacientes con shock séptico cuando fueron tratados con un  inhibidor de la óxido nítrico sintasa donde se observó que si bien algunas variables fisiológicas mejoraban y se revertía el shock, aumentaba la mortalidad del grupo tratado fundamentalmente debido a causas cardíacas.

Es conocido por la comunidad médica el hecho que llevar determinadas variables fisiológicas a valores “supranormales” puede no ser aconsejable, pero no está completamente asumido que llevar algunas otras a valores normales puede generar problemas.

Nunca es suficiente corregir una variable fisiológica alterada, siempre es necesario conocer la causa que motivó dicha alteración. En muchas oportunidades es de rigor intentar corregir en forma inmediata trastornos tales como la hipoxemia, ya que puede poner en riesgo la vida con rapidez independientemente que la causa que originó la misma puede estar dado por numerosas razones. Otro tanto puede suceder cuando se corrigen las variables fisiológicas que se encuentran fuera de un rango normal como sucede en el shock pudiendo pasar inadvertidas las causas que lo provocaron. Sin embargo, en el caso del trauma, la corrección del proceso subyacente dependerá de la situación del paciente. Este es el caso del denominado control del daño, estrategia difundida desde hace un tiempo principalmente en el trauma abdominal exanguinante, donde se pretende a través de una rápida  laparotomia un control de la hemorragia y de la contaminación: reparación vascular, colocación de packing para el sangrado no mecánico (“coagulopatía”) y evitar la contaminación por cierre del tubo digestivo (no anastomosis ni ostomías). Los enfoques tradicionales para la resucitación con fluidos se basan en el aumento de la presión hidrostática para restaurar la perfusión tisular, no obstante, esta estrategia puede desestabilizar coágulos y provocar fenómenos de isquemia-reperfusión. Por esa razón, en algunos casos se sugiere mantener un valor de presión arterial sistólica entre 80-90 mmHg, con control concomitante de función de órganos hasta que se repare definitivamente la causa de la hemorragia. Por cierto, esos valores de presión arterial, distan de constituir cifras de normalidad. Por último, se procederá si el paciente se encuentra estable a una segunda reintervención para intentar una solución definitiva de las lesiones presentes. Otra situación donde se ha sugerido mantener la hipotensión para evitar un nuevo sangrado se puede dar en el contexto de la ruptura de un aneurisma de aorta abdominal.

El riesgo de efectos deletéreos sobre algunos procedimientos comunes para mejorar variables fisiológicas se puede ejemplificar en lo aprendido con las transfusiones de sangre para elevar los valores de hemoglobina y de esa forma aumentar el transporte de oxígeno (DO2). Se observó que el consumo de oxígeno (VO2) medido en forma directa no incrementaba con la transfusión y que ocurría un disbalance entre DO2 y VO2. La disfunción de eritrocitos de sangre de banco, las reacciones mediadas por leucocitos o las relacionadas con el exceso de fluidos pueden llevar a una evolución desfavorable a estos pacientes y justificar porque está práctica ha sido cuestionada.

La pretensión de normalizar la PaCO₂ en pacientes con SDRA puede no ser tan inteligente. Aquí, la ventilación mecánica a expensas del uso de altos volúmenes tidal (VT) produciría, bajo determinadas condiciones, el denominado “volutrauma” que predispone a la injuria pulmonar inducida por la ventilación mecánica (VILI acrónimo del inglés de  Ventilator – Induced Lung Injury) cuando se ventila a pacientes con  VT > de 6 ml/kg de peso teórico. Durante muchos años el objetivo del tratamiento ventilatorio en SDRA fue el de mantener un intercambio gaseoso adecuado mientras que en la actualidad se sugiere como meta, además de una adecuada oxigenación, mantener presiones transpulmonares (la diferencia entre el valor de la presión en la vía aérea y la presión pleural) y VT bajos, circunstancias donde la hipercapnia es permitida hasta cierto punto.

Otro ejemplo frecuente es intentar normalizar valores gasométricos en pacientes ventilados cuando sus cifras basales no son normales, como puede ocurrir en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas  que son retenedores de CO₂ . Por lo tanto es innecesario pretender llegar a objetivos de normalidad en lo que a gases en sangre se refiere en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas con valores gasométricos “crónicamente anormales”.

Con respecto a variables cuyos valores normales se modifican con la edad, recordemos el ejemplo de la PaO₂. Los valores de  PaO₂ a los 20 años de edad son de aproximadamente 99,75 mmHg y a los 70 años disminuyen a 80,25 mmHg en sujetos no fumadores y con pruebas de función pulmonar normales. La razón de esto se explica por alteraciones en la relación V/Q. Por lo tanto, la edad es un punto a considerar cuando se manejan variables fisiológicas.

Otra cuestión a tener en cuenta es la rapidez con la cual se intenta corregir una anormalidad fisiológica, ya que puede tener graves consecuencias cuando se intenta normalizar rápidamente cuadros tales como la  hiponatremia o  la  cetoacidosis diabética, debido a los respectivos riesgos de mielinolisis pontina y  desarrollo de edema cerebral.

Además, alteraciones en variables tan comunes como la temperatura (Tº), el pH y la osmolaridad parecería que no siempre es necesario corregirlas. Por ejemplo, pequeños cambios en el pH tienen efecto de retroalimentación negativa en la producción de ácidos y en algunos estudios experimentales se comunicó que el aumento de la Tº que ocurría durante infecciones bacterianas es esencial para un adecuado funcionamiento del sistema inmune.

La intención de mantener valores de glicemia entre 80 y 110 mg/dl constituyó uno de las premisas en el tratamiento de pacientes críticos. Sin embargo, de acuerdo a un reciente estudio, se ha reportado un aumento de la mortalidad en pacientes tratados con insulina en forma intensiva. Por lo tanto parece prudente  no establecer como meta la normoglicemia en pacientes críticos.

La disfunción orgánica múltiple (DOM) es un estado que se caracteriza por una alteración homeostática que provoca trastornos en la función de diferentes órganos en situaciones de severo stress como la sepsis, el trauma o la pancreatitis. Esta situación, la DOM, se origina como consecuencia de trastornos en la microcirculación o de disfunción mitocondrial que provocan un déficit en la oxigenación celular con el consiguiente daño tisular y pudiera considerarse un estado adaptativo de hipometabolismo e inmunosupresión. Se produciría una suerte de “desconexión metabólica”, similar a las que ocurrirían en otros ejemplos de la biología como es la hibernación donde se asume este estado mientras las condiciones de sobrevida no estén garantizadas.

En la fase crónica de las enfermedades agudas, un nivel de tri-iodo-tironina (T3) bajo puede constituir un mecanismo adaptativo que impide el hipercatabolismo. Se postula que en los pacientes críticos puede haber un hipotiroidismo central transitorio.

Una situación de interés es el de la depresión miocárdica durante la sepsis. Las etapas iniciales de la misma se caracterizan por altos niveles de catecolaminas con el consiguiente aumento de la frecuencia y de la contractilidad cardíaca con la finalidad de satisfacer las demandas energéticas. A medida que la sepsis progresa, si ocurre un disbalance entre aporte y utilización de energía, el miocito puede sufrir daño, hecho evidenciado en el aumento de los niveles séricos de troponina. Como mecanismo adaptativo, se destaca la subregulación de los receptores β en el miocardio lo que lleva a una atenuación en la respuesta adrenérgica y la consiguiente situación de un estado símil-hibernación. Una vez que el cuadro evoluciona en forma favorable, la célula miocárdica retorna a un estado de normalidad. Esto tiene su correlato terapéutico, ya que incrementar la contractilidad cardíaca con drogas inotrópicas (agonistas β1) como la dobutamina, puede ser inapropiado una vez pasadas las etapas iniciales de la sepsis. A tal punto parece ser esto una cuestión de importancia, que hay algunos autores que proponen la “descatecolaminización” en presencia de depresión miocárdica por sepsis, con bloqueantes de los receptores β₁.

Otro mecanismo adaptativo parece ser el descripto en las anemias del paciente crítico, que comparte bases fisiopatológicas similares a lo que ocurre en la anemia de las enfermedades crónicas. El efector de esta respuesta es la hepcidina, una proteína que regula el metabolismo del hierro (Fe). Los mecanismos mejor estudiados se relacionan con el secuestro del Fe en los macrófagos, pero además se destacan la inhibición de la síntesis de eritropoyetina (EPO), la menor vida media de los eritrocitos y la apoptosis de los precursores eritroides en la médula ósea. Hay evidencias que la hipoferremia es un mecanismo de inhibición del crecimiento de microorganismos. Tal vez esto explique porque las transfusiones y el tratamiento con EPO en los pacientes críticos no hayan demostrado beneficio alguno e incluso riesgos asociados a su uso.

Por último, aunque no menos importante, debe destacarse la sucesión de errores que pueden suceder a partir de una variable fisiológica inadecuadamente medida. Citaremos a modo de ejemplo la medición de la presión venosa central o de la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar, que si son realizadas en forma equivocada pueden llevar a la toma de conclusiones terapéuticas erróneas.

Seguir principios fisiológicos no es lo mismo que normalizar variables fisiológicas. Muchas estrategias terapéuticas están basadas en el monitoreo de algunas de estas variables y los tratamientos ajustados a la evolución de las mismas, aunque normalizar las variables fisiológicas en procesos agudos y críticos no parece ser siempre razonable, como hemos visto. Este es el principal mensaje que quiero transmitirles.

Dr. Juan Carlos Pendino

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