¿Este paciente está desnutrido?

Is this patient malnourished? Detsky AS, Smalley PS, Chang J. JAMA. 1994 Jan 5;271(1):54-8.

Comentario: Sebastián García Zamora. Residente de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Argentina

Durante las últimas tres décadas los médicos han comenzado a prestar atención a la desnutrición de los pacientes internados, entendiendo que esto conllevan un incremento en las complicaciones intrahospitalarias. Las complicaciones posibles son variadas, desde favorecer la aparición de otras infecciones como neumonía o abscesos, sepsis, mala cicatrización de heridas en el postoperatorio, hasta la muerte. Algunos autores han empleado el término “complicaciones asociadas a la desnutrición” para subrayar la relación entre desnutrición y estos efectos adversos. Durante los años ’70 estudios demostraron una prevalencia de desnutrición entre pacientes internados de hasta un 40%, cifra que fue confirmada en trabajos posteriores. Si bien los pacientes internados con patologías médicas y algún grado de desnutrición se encuentran en mayor riesgo de padecer complicaciones, la mayoría de la información proviene de estudios realizados en pacientes que fueron sometidos a cirugía.

Hay dos componentes en la evaluación nutricional. El primero es el análisis de la composición corporal, es decir el análisis de la estructura del cuerpo, como la cuantificación de las proteínas o la grasa corporal total. Estos componentes son medidos in vivo por dos métodos, la activación de neutrones y el del agua tritiada, ambos experimentales, los cuales constituyen actualmente los parámetros de oro o “gold standart” para la medición de la composición corporal. El segundo es la evaluación de la función fisiológica corporal, definida como cambios en la función de células u órganos, tanto de modo positivo como negativo. Como algunos de estos conceptos resultan abstractos, se ha buscado desarrollar distintos sistemas de puntuación que permitan un abordaje sencillo del paciente particular.

Una forma de evaluar el grado de nutrición de los pacientes es mediante la Escala Global Subjetiva (EGS; ver anexo 1 al final del texto). Esta divide a los pacientes en tres grupos: A, pacientes bien nutridos; B, moderada (o sospechosos de) desnutrición; C, severamente desnutridos.

Para su realización, hay cuatro puntos en la historia clínica que deben ser recabados:

1) Pérdida de peso en los últimos 6 meses, expresado como porcentaje de pérdida respecto al peso previo. Una pérdida menor al 5% es considerada menor. Una pérdida de entre 5% y 10% es considerada potencialmente significativa, mientras que la pérdida de más del 10% de peso es francamente relevante. Es muy importante considerar el patrón de la pérdida de peso: si un paciente refiere una pérdida de peso de 12% entre el mes 6 y el mes 1, pero durante el último mes recuperó la mitad de dicha pérdida (resultando en una pérdida total de aproximadamente 6%) este sujeto se encontrará mejor nutrido que otro paciente que haya perdido 6% de su peso progresivamente durante los últimos 6 meses, y que probablemente continuará haciéndolo. Es posible considerar a un paciente como adecuadamente nutrido a pesar de una pérdida significativa de peso en caso de una reciente estabilización o aumento del mismo.

A la hora de recabar los datos de la pérdida de peso se recomienda preguntarle a la persona cuál fue su peso máximo, cuál su peso hace 1 año, hace 6 meses, hace 1 mes y cuál es actualmente (este último dato podrá cuantificarse objetivamente durante la consulta). En caso de que la persona manifieste una pérdida considerable de peso, esto deberá ser confirmado inquiriendo cambios en el talle de la ropa. Finalmente deberemos preguntar respecto al patrón de la pérdida de peso: continúa perdiendo peso, se estabilizó esta tendencia o se encuentra aumentando el mismo.

2) Ingesta dietética en relación al patrón usual del sujeto. Los pacientes son clasificados de acuerdo a un consumo normal o anormal de alimentos durante las últimas semanas-meses previo al examen. La duración y el grado de las variaciones también son registrados. Para recabar estos datos se recomienda preguntar a la persona si sus patrones alimenticios han variado durante las últimas semanas o meses: ¿ha disminuido la cantidad de alimento ingerido? En caso afirmativo, ¿cuánto? ¿Hay ciertos alimentos que solía ingerir y que actualmente no lo hace? ¿Por qué come menos (pérdida de peso intencional o no intencional)? ¿Qué ocurre si intenta comer más? A veces resulta útil pedirle al paciente que enumere un típico desayuno, almuerzo y cena, y que lo compare con dichas comidas hace 6 o 12 meses.

3) Presencia de síntomas gastrointestinales significativos: anorexia, nauseas, vómitos y diarrea. Se consideran significativos cuando han estado presentes diariamente durante al menos dos semanas.

4) Capacidad funcional (o energía) del paciente, en rangos desde capacidad completa hasta la postración en cama. Es habitual que los pacientes con desnutrición se quejen de fatiga, debilidad extrema e incluso que limiten sus actividades diarias.

Hay 3 características del examen físico que se registran como normal (0), leve (1), moderado (2) o severo (3). Estas son:

1)   Pérdida de grasa subcutánea. Hay muchas regiones donde esto se puede evaluar, pero las mejores son el tríceps, el reborde costal a la altura de la línea axilar media, el área palmar e interósea de la mano, y la región deltoidea del hombro. Se considera positivo cuando se percibe la disminución de la plenitud del área, o la piel a dicho nivel se encuentra holgada o rugosa; esto último puede ser difícil de valorar en ancianos.

2)   Pérdida de masa muscular. Los sitios más adecuados para valorar esto son los cuádriceps y deltoides. A nivel de estos últimos una disminución de su volumen tiende a dar una imagen cuadrada del músculo, en contraste a su configuración habitual más redondeada (al evaluarse de frente). Las lesiones neurológicas son causas de falsos positivos en estos hallazgos, aunque habitualmente suelen producir afección unilateral de los músculos implicados.

3)   Pérdida de líquido del espacio intravascular al extravascular, en forma de edema sacro, de tobillo o ascitis. El edema se explora presionando firmemente el área implicada, sintiendo cómo el líquido debajo de la piel se desplaza, y observando la fóvea en dicha región (durante más de 5 segundos).

No hay un sistema de puntuación para discriminar los datos de la EGS; en lugar de ello los mismos son combinados de forma “subjetiva” en una evaluación “global”. Como orientación, los pacientes dentro de la categoría A deben tener un aumento reciente en su peso, que no se explique meramente por retención hídrica, aún si la pérdida neta de peso se encontrara entre 5% y 10%; también se clasifican dentro de este grupo si han tenido mejorías en alguna otra característica de la EGS, como el apetito. En cambio los pacientes del grupo B han tenido pérdidas de peso de al menos 5%, han reducido su ingesta alimenticia y tienen una leve disminución del tejido adiposo subcutáneo. Los pacientes del grupo C tienen síntomas elocuentes de desnutrición, como severa disminución de la grasa subcutánea o de masa muscular, edema o una pérdida mayor al 10% del peso, sin estabilidad del mismo.

Por su diseño esta escala resigna sensibilidad pero en pos de mayor especificidad. Es decir, muy pocos pacientes bien nutridos recibirán un diagnóstico falso positivo, pero algunos sujetos moderadamente desnutridos pueden ser pasados por alto. Si bien otras escalas se han propuesto, como la de Windsor y Hill¹, la EGS es la que ha logrado mayor difusión.

Los autores de la EGS comunicaron una concordancia interobservadores de 91% en el trabajo original, luego de que una enfermera y tres residentes fueran entrenados por un médico experimentado en la evaluación de pacientes que iban a ser sometidos a cirugía. Posteriormente otro trabajo comunicó una concordancia entre observadores del 79% para esta escala, avalando una alta concordancia entre observadores.

Debido a que no hay un criterio exacto que defina desnutrición, muchos trabajos tomaron como puntos finales la ocurrencia de complicaciones asumidas como secundarias a la malnutrición. Los autores de la presente revisión calcularon los Likelihood Ratio² (ver anexo 2) de los grupos de pacientes de la EGS (A, B o C) según los datos originales de dicho trabajo³. De acuerdo a esto un paciente clasificado como grupo C tendría un LR+ de entre 4,12 y 4,44 para presentar complicaciones postoperatorias (recordar que el trabajo original de Detsky et al³ fue realizado en pacientes a ser intervenidos quirúrgicamente). El LR+ del grupo B fue próximo a 1, lo cual implica que no habría un cambio significativo en la probabilidad postest de presentar complicaciones entre sujetos asignados a este grupo. Finalmente, el grupo A tendría un LR de entre 0.66 y 0.38, es decir que conferiría cierto grado de “protección” respecto a la ocurrencia de complicaciones postquirúrgicas.

Es importante hacer notar que los autores calcularon los LR para dos parámetros objetivos, el porcentaje del peso ideal y el porcentaje de grasa corporal, y la EGS resultó más precisa que estos datos para la evaluación de los pacientes. Un parámetro de relevancia es la determinación del valor de albúmina. Este marcador estaría asociado a la probabilidad de complicaciones de modo similar a la EGS y, de hecho, el empleo de ambos parecería ser superior a la utilización de cada uno por separado.

Resulta pertinente aclarar que si bien el objetivo de esta revisión es el análisis de la aproximación a los pacientes malnutridos, y sus implicancias, los pacientes obesos también están expuestos a padecer mayores complicaciones durante la internación (y fuera de ella), pero un análisis pormenorizado de esto excede el propósito de la presente.

Conclusiones importantes

1) Es posible aprender a utilizar la EGS de modo preciso

2) Se sugiere que, al comenzar a emplear esta escala, las observaciones sean llevadas a cabo por distintos facultativos, y que las mismas sean posteriormente puestas en común y discutidas de forma grupal. De esta manera, al no haber puntos de corte precisos para clasificar a los pacientes, el intercambio grupal propiciaría el desarrollo de habilidades, tanto en la anamnesis como en la  exploración, que permitan una aproximación más precisa sobre cada paciente particular.

3) Es deseable que se privilegie la especificidad sobre la sensibilidad en las observaciones.

Comentario

La nutrición es, habitualmente, un tema relativamente descuidado por los médicos. Desde la formación de pregrado hasta la práctica cotidiana suele asumirse que es una cuestión confinada a los especialistas en dicha materia. En el mejor de los casos el recabar datos sobre la historia nutricional o las variaciones en el peso corporal de un paciente obedece a la búsqueda de patologías subyacentes, más que a un fin en sí mismo y, difícilmente, la información obtenida motive drásticas intervenciones en esta materia. Prueba de ello es que las medidas higiénico-dietéticas, pilar fundamental en el tratamiento de muchas patologías crónicas, suelen asumirse como “medidas” y no como un tratamiento en sí, al tiempo que son las intervenciones sobre las cuales menos énfasis se ejerce.

Es innegable que un exhaustivo análisis del estado nutricional de los pacientes, así como una minuciosa terapia dietética escapa a las competencias de la mayoría de los médicos; sin embargo, esto no deslinda la responsabilidad de intervención sobre estas cuestiones. En primer lugar es mandatario recordar que tanto la desnutrición como la obesidad son factores de riesgo independientes para la ocurrencia de complicaciones intrahospitalarias, tanto médicas como quirúrgicas^4,5; por ello estos aspectos no pueden ser soslayados en la exploración de los pacientes. En segundo lugar existen diversas pruebas y sistemas de puntuación sencillos que permiten aproximarnos al estado nutricional de cada sujeto.⁵ Su aplicación sistemática permite mejorar las habilidades para poner en práctica estos test, al tiempo que se incorpora y refuerza el concepto de la necesidad de evaluar el estado nutricional de todo sujeto sobre el cual se interviene^3,6,7. Por último, el hallazgo de pacientes con malnutrición de cuantía significativa permite seleccionar qué sujetos deberán ser derivados para una evaluación más en profundidad por un especialista.

Existen diversos métodos para la evaluación nutricional de los sujetos. El cálculo del índice de masa corporal (IMC) y el perímetro abdominal son quizá aquellos con los que nos encontramos más familiarizados. Sin embargo, en general aportan más datos respecto a los pacientes con sobrepeso y obesidad, que sobre aquellos presuntamente malnutridos. Como se mencionara previamente, la determinación de albúmina tiene valor pronóstico, tanto a nivel de morbilidad como mortalidad en pacientes internados, cuando se encuentra por deba del límite inferior de normalidad. Debe tenerse presente que en casos de desnutrición aguda su valor puedo no verse afectado inicialmente, ya que la vida media de este marcador es de aproximadamente 20 días.

Otros parámetros relativamente sencillos de realizar e interpretar son el índice creatinina/talla y la medición de la excreción nitrogenada. La determinación de 3-metilhistidina sería también de gran utilidad, si bien su disponibilidad es mucho más limitada. Por otro lado, la medición del pliegue del tríceps y el área muscular del brazo suelen ser de gran valor, aunque habitualmente son realizados por nutricionistas. Se han planteado también otras pruebas, como la determinación de prealbúmina, la proteína ligada a retinol, la transferrina, el colesterol total, los parámetros de función muscular e incluso parámetros de función inmunológica⁵ (recuento de linfocitos, índice CD3/CD4), todos estos de menor valor que los previos. Un análisis pormenorizado de cada uno de ellos así como la interpretación de sus resultados escapa a los objetivos de esta revisión.

Resulta pertinente aclarar que si bien algunos métodos de evaluación nutricional han demostrado ciertas ventajas respecto a los previos (como la EGS, la determinación de albúmina y las medidas antropométricas) ninguno ha logrado un papel hegemónico y de hecho generalmente la combinación de varios de ellos resulta superadora. Por ello mismo suele ser adecuado elegir uno o más métodos de evaluación y familiarizarse con su empleo.

En definitiva, la nutrición debe ser un pilar fundamental de tratamiento de los pacientes, especialmente de aquellos internados. El entrenamiento en la sistematización de la exploración de estos aspectos es mandatario a los fines de mejorar el pronóstico de los pacientes, sobre todo de los malnutridos. La intervención nutricional es sin dudas un elemento terapéutico que no podemos desconocer ni menospreciar; jerarquizar esto es el primer paso para una real incorporación de estos conceptos a la práctica cotidiana.

Referencias

1) Windsor JA, Hill GL. Weight loss with physiologic impairment. A basic indicator of surgical risk. Ann Surg. 1988 Mar;207(3):290-6.

2) García Zamora S. Definición de Conceptos. Literatura Científica Seleccionada en Medicina Interna: Análisis Racional – De la Literatura a la Práctica Cotidiana. Vol 1. Mayo de 2009. Disponible en: http://www.clinica-unr.org/Gacetilla/01/Sup_01_Analisis_Art_01.htm

3) Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987 Jan-Feb;11(1):8-13.

4) Carlson D. Soporte Nutricional. Cap 39. En Terapéutica Clínica. Greca A, Gallo R, Parodi R, Carlson D. Editorial Corpus. Rosario 2011.

5) Montejo González JC, Culebras-Fernández JM, García de Lorenzo y Mateos A. Recomendaciones para la valoración nutricional del paciente crítico. Rev Med Chil. 2006;134(8):1049-56.

6) Carlson D. Nutrición Enteral. Cap 40. En Terapéutica Clínica. Greca A, Gallo R, Parodi R, Carlson D. Editorial Corpus. Rosario 2011.

7) Carlson D. Nutrición Parenteral. Cap 41. En Terapéutica Clínica. Greca A, Gallo R, Parodi R, Carlson D. Editorial Corpus. Rosario 2011.

Anexo 1

Escala Global Subjetiva³

ANAMNESIS

1. Cambios de peso

Pérdida global en los últimos 6 meses: _______kg _______%

Cambios en las últimas 2 semanas: ___ aumento ___ sin cambio

___ pérdida.

2. Cambios en la ingesta dietética (con relación a la normal)

____ sin cambio

____ cambio  ____ duración: _____ semanas

____ tipo _____ dieta líquida subóptima

_____ dieta líquida completa

_____ líquidos hipocalóricos

_____ inanición.3. Síntomas gastrointestinales (que persisten> 2 semanas)

___ ninguno ___náusea ___vómito ____diarrea___anorexia

4. Capacidad funcional

__ ninguna disfunción (capacidad total)

__ disfunción __ duración ___ semanas

___ tipo ___ rendimiento laboral subóptimo

___ ambulatorio

___ postrado en cama5. Examen físico (para cada signo especificar: 0= normal

1+ = leve

2+= moderado

3+ severo)

___ pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tronco)

___ pérdida de masa muscular (cuádriceps, deltoides)

___ edema de tobillo ___ edema sacro ____ ascitis

VALORACION GLOBAL SUBJETIVA (escoja una opción)

____ A = bien nutrido

____ B = moderadamente desnutrido (o sospecha de desnutrición)

____ C = severamente desnutrido.

Anexo 2

      Los likelihood ratio -LR- o “multiplicadores de chance”, son indicadores que expresan el valor de un determinado método para aumentar o disminuir la probabilidad de un diagnóstico, cuando están presentes o ausentes. Son tanto más útiles mientras más se alejan de la unidad (es decir, de 1) ya sea incrementando como disminuyendo su valor. Así, un LR+ de 5 o mayor, y un LR- de 0.2 o menor son, en la práctica, indicadores de que el método analizado es muy bueno. Y un LR+ de 10 o mayor, al igual que un LR- de 0.1 o menor serían indicadores de que la prueba analizada es excelente para el fin que se la propone. Sin embargo, es pertinente aclarar que son multiplicadores de chance, como lo indica su traducción, lo cual significa que no pueden aplicarse directamente a la probabilidad de algo. En lenguaje simple podemos decir que si la probabilidad de que un sujeto padezca una determinada patología es del 10%; se le aplica un test cualesquiera sea, con un LR+ de 5, y este es positivo, si bien su probabilidad se ha incrementado considerablemente, ésta definitivamente no es 50%. Para más información ver referencia²