Use of procalcitonin to reduce patients exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised trial.

6 de Febrero 2010 - The Lancet

Comentario: Dr. Sebastián Reynoso. Médico especialista en Clínica Médica. Ex Jefe de Residentes Clínica Médica - Hospital Provincial del Centenario - Rosario. Médico de planta Terapia Intensiva Hospital Zonal de Trelew (Chubut).

El uso extendido de antibióticos de amplio espectro en la Unidad ed Terapia Intensiva (UTI) constituye una verdadera problemática relacionada principalmente con problemas de multirresistencia creciente y altos costos. Diferentes herramientas se han ensayado para intentar reducir la exposición innecesaria a antibióticos (ATB) de amplio espectro en el paciente crítico.

El uso de biomarcadores asociados a parámetros clínicos y bacteriológicos apropiados constituye una estrategia en permanente evaluación. La molécula precursora de la calcitonina, la procalcitonina (PCT) es considerada un marcador bastante específico para determinar la presencia de infección bacteriana severa en pacientes con sospecha de sepsis.

Existen algunos estudios de pequeña magnitud que han concluido que protocolos basados en mediciones seriadas de procalcitonina permitiría acortar la duración del tratamiento ATB en 2-3 días para pacientes en UTI con sepsis severa o shock séptico.

El presente es un estudio randomizado, multicéntrico que evalúa el beneficio de la medición seriada de procalcitonina para ayudar a los médicos a comenzar, continuar o detener la administración de ATB en UTI en pacientes con infección bacteriana sospechada.

Se incluyeron pacientes adultos con infección sospechada al ingreso o durante su estada en UTI. En el “grupo procalcitonina” fueron dos las intervenciones utilizadas para el manejo de antibióticos. La primera utilizaba la determinación de la procalcitonina para decidir si el tratamiento antibiótico debería comenzarse. La segunda consistía en realizar determinaciones seriadas del biomarcador para decidir la suspensión de los antibióticos. Se utilizaron algoritmos predefinidos para guía a los profesionales a comenzar o detener los antibióticos de acuerdo a los niveles de procalcitonina. Con valores de procalcitonina menor a 0,5 mcg/L, se desalentaba el inicio de ATB. Por encima de estos valores se alentaba su utilización. Para pacientes a quienes se iniciaba ATB, se realizaban dosajes diarios del marcador. Si el valor disminuía más de un 80% de la concentración pico inicial o el valor absoluto era menor a 0,5 mcg/Lt se alentaba a suspender los ATB. Es fundamental aclarar que la decisión final acerca de iniciar o continuar el tratamiento antimicrobiano quedaba a discreción del médico tratante; éste solo recibía “sugererncias” del equipo evaluador.

En el grupo control la duración sugerida del tratamiento ATB se basaba en recomendaciones preestablecidas, aunque el médico tratante era libre para decidir la duración basado en su propio criterio.

Se enrolaron 630 pacientes. 311 fueron asignados a procalcitonina y 319 a grupo control. El end point primario fue muerte por cualquier causa a los 28 y 60 días; y número de días sin ATB a los 28 días de la inclusión. Los end point secundarios fueron procentaje de pacientes con recaídas o superinfección, número de días sin asistencia ventilatoria mecánica, días de estada en UTI, días de exposición a cada ATB por 1000 pacientes día, duración del tratamiento ATB según el sitio de infección y porcentaje de aislamientos de bacterias multirresistentes tomados de las muestras obtenidas rutinariamente.

En el grupo procalcitonina, al momento de la inclusión, los médicos administraron ATB a 65 pacientes a pesar de valores basales menores a 0,5 mcg/L, dado que ellos juzgaron que la infección bacteriana no podía descartarse. Por otro lado, no le administraron ATB a cuatro pacientes con valores mayores a 0,5 mcg/L dado que atribuyeron esos valores a causas no infecciosas. Durante el seguimiento los médicos detuvieron el tratamiento con ATB en 39 pacientes porque juzgaban que la infección estaba clínicamente curada, a pesar de valores de procalcitonina persistentemente por encima de 0,5 mcg/lt. Asimismo continuaron los ATB s en 111 pacientes: 32 fueron dados de alta de la unidad de modo que los valores del marcador no estuvieron mayormente disponibles y en 79 pacientes los mantuvieron porque los pacientes persistían clínicamente inestables a pesar de valores de procalcitonina por debajo de 0,5 mcg/lt. En 14 pacientes de este último grupo la extensión del tratamiento ATB fue en promedio de 8,8 días más allá de lo recomendado por protocolo. Cabe destacar que en este grupo las recomendaciones acerca de la duración del tratamiento antimicrobiano no fue seguido en 219 episodios de infección, y el protocolo no fue respetado en el 53% de los pacientes enrolados en este grupo.

En el grupo control las recomendaciones acerca de la duración del tratamiento no fue atendida en 146 episodios. Los pacientes del grupo procalcitonina recibieron antibióticos por un total de 10,3 días vs 13,3 días en el grupo control. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en mortalidad a los 28 y 60 días aunque la tendencia fue mayor mortalidad en grupo procalcitonina. Los mismos resultados se obtuvieron en relación a recaídas y superinfeccion. En relación al número de días sin antibióticos la diferencia fue estadísticamente significativa a favor del grupo procalcitonina con una diferencia absoluta entre los grupos de 2,7 días. De este modo sugieren que la procalcitonina puede ser una herramienta útil para ayudar a definir cuando detener los antibióticos más que como marcador para excluir infección. En el resto de los end point secundarios no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.

Comentario: algunos grupos de trabajo han obtenido muy buenos resultados en términos de acortar la duración del tratamiento antibiótico utilizando estrictos protocolos locales de discontinuación, principalmente en neumonía asociada al ventilador sin recurrir a la utilización de procalcitonina. El presente estudio nos muestra que si basamos nuestras decisiones en la procalcitonina podemos ahorrar casi 3 días de antibiótico a expensas de aumentar el riesgo de mortalidad y sin ningún otro beneficio en parámetros de trascendencia clínica. Por otro lado no es casual que buena parte de los médicos que atendían pacientes asignados al grupo procalcitonina hayan rehusado de adherir al protocolo. Existen muchas otras variables clínicas y de laboratorio que en conjunto pesan más que la determinación de un biomarcador particular para definir conducta frente al paciente.

Por el momento queda demostrada la inutilidad de utilizar protocolos de discontinuación basados exclusivamnte en el dosaje de procalcitonina.

Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, et al. Use of procalcitonin to reduce patients exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised trial. Lancet. 2010;375(9713):463-74.