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¿Es conveniente el empleo de vaptanes en el tratamiento
de la hiponatremia?
Comentario: Prof. Alfredo Rovere.
La hiponatremia es
una de las anormalidades electrolíticas más comunes,
especialmente en pacientes hospitalizados, que se
acompaña de morbilidad y mortalidad significativas. A
veces es difícil individualizar su causa, siendo a
menudo multifactorial.1 El tratamiento varía
principalmente según la causa y la severidad y rapidez
de la aparición de los síntomas.
Los “acuaréticos”,
entre ellos el tolvaptan, son bloqueantes de los
receptores V2 para la vasopresina a nivel
tubular renal. Estos fármacos se desarrollaron
especialmente para corregir la hiponatremia que
acompaña a la insuficiencia cardíaca, la cirrosis
descompensada y al Síndrome de Secreción Inadecuada de
Hormona Antidiurética (SIADH). Recientemente en el Reino
Unido, han sido aprobados para su empleo en la
hiponatremia secundaria al SIADH. Sin embargo, en la
revista British Medical Journal (BMJ) del 7 de
marzo del corriente año, la Editorial New drugs for
hyponatraemia. Evidence is lacking that they are better
than cheaper standard treatment, cuya lectura se
recomienda,2 se exponen los argumentos por
los cuales concluyen que “no existen suficientes
evidencias acerca de la eficacia y de la conveniencia de
emplear tolvaptan en el tratamiento de la hiponatremia”.
En opinión de los
autores “no existe evidencia de su eficacia en el
largo tiempo, con pocos datos sobre morbilidad y
mortalidad, que justifiquen su empleo, considerando
además su alto costo”. Creen que la restricción de
líquido continúa siendo el principal tratamiento para la
hiponatremia que acompaña al SIADH, con un éxito que
depende entre otras cosas de la adherencia del paciente.
Al no existir ensayos costo-beneficio que comparen la
restricción de líquido con la demeclociclina y con los
antagonistas de la vasopresina, entienden que falta
evidencia para sugerir el agregado de estas nuevas
drogas al tratamiento tradicional (mucho más barato) del
SIADH.
La Fundación del
Instituto Catalán de Farmacología publica con
continuidad diversas noticias. La idoneidad y seriedad
de la Cátedra de Farmacología de Barcelona, que opera
con dicha Fundación, y su no vinculación con la
industria farmacéutica, hacen que su información nos
enriquezca en la implementación de una terapéutica
racional. El 12 de marzo de 2011, publicó una noticia en
relación con el tolvaptan comentando este editorial y
otros artículos.3 Una ventaja de esta
publicación es que en muchas ocasiones presenta
resúmenes de artículos full texts pagos a los que
muchos lectores no tienen acceso; además en español, que
para quienes tienen dificultades con otros idiomas les
resulta una ayuda.
Existen varios “vaptanes”:
lixivaptan, tolvaptan, conivaptan, satavaptan. En los
últimos años se realizó un ensayo clínico multicéntrico
con satavaptan en pacientes cirróticos con ascitis e
hiponatremia.4 Dicho ensayo fue suspendido
debido a falta de eficacia clínica; peor aún, se
encontró que los pacientes tratados con satavaptan más
un diurético experimentaron una sobrevida más pobre que
los que recibieron el diurético solo, lo que se comunicó
en el meeting anual de 2009 de la American
Association of Liver Diseases.
El tolvaptan y el
conivaptan están aprobados en USA; la FDA comunicó
recientemente contraindicaciones, precauciones y
advertencias para conivaptan.5 Por todo lo
expuesto sería razonable tomar las precauciones del
caso, estudiando lo conocido y averiguando nuevos datos
sobre eficacia y efectos adversos antes de prescribir un
bloqueantes de los receptores V2 para la
vasopresina, si es que alguno de este grupo fuera
incorporado al mercado en nuestro país.
Como se decía en uno
de los mejores libros de Farmacología, "no conviene ser
el primero en utilizar un nuevo medicamento"
Bibliografía:
1. Wakil A, Min J, Atkin SL.
Rational Testing: Investigating hyponatraemia.
BMJ 2011; 342:d1118. LINK:
http://www.bmj.com/content/342/bmj.d1118.full
2. Amin A, Meeran K. New drugs for hyponatraemia.
Evidence is lacking that they are better than cheaper
standard treatment.
BMJ 2011;341:c6219. LINK:
http://www.bmj.com/content/341/bmj.c6219.extract
3. ¿Tolvaptán para la hiponatremia por SIADH?
Butt Groc Noticias 12/03/2011. LINK:
http://w3.icf.uab.es/notibg/?query=tolvaptan&amount=0&blogid=1
4. Jeffers L. Aquaretics in the Treatment of Ascites.
Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010 September; 6(9):
559–564. LINK:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2976860
5. Conivaptan: Safety Labeling Changes Approved By FDA
Center for Drug Evaluation and Research (CDER) – May
2010. LINK:
http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm215505.htm
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