¿Tiene este paciente una neumonía asociada a ventilador?
Klompas M. Does this patient have ventilator-associated pneumonia? JAMA. 2007 Apr 11;297(14):1583-93.
Comentario: Sebastián García Zamora*
*Residente de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Argentina.

Resumen del artículo
La neumonía asociada a ventilador (NAV) es la infección nosocomial más frecuente en terapia intensiva (UTI); suele estimarse que afecta un 9-27% de los pacientes intubados, y suele duplicar la mortalidad de los mismos. Además, prolonga la estancia en UTI y el requerimiento de ventilación mecánica, así como la estancia hospitalaria total, y los costos de la misma. Un metaanálisis comunicó una incidencia de NAV del 17% (IC95% 5,9-28%) en UTI médicas, comparado con un 9,1% (IC95% 5,9-12%) en unidades combinadas médicas y quirúrgicas.
Quizá lo más complejo y desafiante de esta entidad es su diagnóstico. Son numerosos los cuadros que pueden simular una NAV en pacientes críticos: entre ellos el tromboembolismo de pulmón, la insuficiencia cardíaca congestiva, el síndrome de distress respiratorio del adultos (SDRA), la hemorragia alveolar, la sepsis y las atelectasias. Por otra parte, la falta de correlación entre el diagnóstico clínico y real de esta patología es importante; se calcula que hasta el 50% de los pacientes con diagnóstico de NAV en realidad no padecen esta entidad, al tiempo que hasta 1 de cada 3 sujetos con esta patología no son diagnosticados adecuadamente. No es sorprendente en este contexto que la correlación interobservador en la interpretación de los signos y exámenes complementarios sea realmente baja.
Se ha planteado que la demora diagnóstica y terapéutica en los pacientes que realmente padecen una NAV incrementaría la mortalidad de los mismos; por otra parte, el empleo de antibióticos inapropiados incrementa costos, aumenta los riesgos de efectos adversos y produce una selección de cepas bacterianas multirresistentes, lo cual genera también incremento en la morbi-mortalidad. Asimismo, un diagnóstico erróneo puede generar en el médico tratante una falsa sensación de seguridad, demorando el diagnóstico correcto de la causa de deterioro del paciente.
Un problema que tuvo el autor de esta revisión es que no existe al momento un método que sirva de referencia (“gold standard”) para el diagnóstico de NAV. La característica  de la afectación pulmonar “parcheada” explica parte de las dificultades diagnósticas, ya que dificulta la interpretación de una biopsia o de cultivos, tanto positivos como negativos. Por ello el autor empleó trabajos con pacientes con diagnóstico histológico de esta entidad, por considerarlo de mayor seguridad diagnóstica. Empero debe tenerse presente que esto puede haber sesgado los resultados llevando a una selección de los pacientes más graves.
Habitualmente la primera “pista” para sospechar una NAV es el progresivo requerimiento de mayores porcentajes de oxígeno inspirado para mantener la saturación, lo cual puede reflejar un daño parenquimatoso pulmonar o un incremento en las secreciones respiratorias.
Los datos respecto a la concordancia interobservador en el diagnóstico de NAV son limitados; de todas formas un estudio de los incluidos en esta revisión comparó la opinión de 2 intensivitas al confeccionar el CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) en una serie de 52 pacientes; llamativamente la concordancia fue solo moderada para la mayoría de las variables cuantitativas, como la temperatura o la oxigenación, y baja en los criterios subjetivos, como la cantidad de secreciones traqueales.

Respecto al valor del examen físico, la fiebre, un recuento anormal de leucocitos (leucopenia o leococitosis), la presencia de esputo macroscópico “purulento”, la auscultación de rales crepitantes, la hipoxemia y la presencia de un infiltrado radiológico nuevo no tienen adecuado valor para predecir de forma certera la ocurrencia de una NAV. Debido a esto, la impresión diagnóstica suele complementarse con los resultados de exámenes complementarios:
- Recuento celular en secreciones pulmonares: la presencia de más de 50% de neutrófilos en el BAL (lavado bronquioalveolar) es de poca utilidad para confirmar el diagnóstico de NAV (LR -likelihood ratio- 2.0, IC95% 1,4-3); sin embargo la ausencia de este hallazgo aleja considerablemente el diagnóstico (LR 0.05 a 0.1, IC95% 0.01-0.36, variando según los distintos trabajos). Asimismo en un solo estudio la presencia de una alta celularidad en el BAL (>400.000 cel/ml) fue de considerable valor tanto para predecir una NAV (LR 15, IC95% 2.3-103) como para desestimarla (LR 0.11, IC95% 0.03-0.4).
- Coloración de gram de las secreciones: el valor diagnóstico de estos hallazgos se incrementa casi proporcionalmente a la invasividad en la toma de muestra. Así, el aspirado de secreciones bronquiales “a ciegas” tiene un LR 2.1 (IC95% 0.81-5.5), lo cual asciende a 5.3 (IC95% 1.3-22) con un mini-BAL, y llega a alrededor de LR 18 (IC95% 1,3-302) con el BAL. La ausencia de bacterias en el Gram resulta de menor utilidad clínica, pero aún así tendría utilidad (LR en rango de 0.16-0.6 según los trabajos).
Por otra parte, el examen de los neutrófilos recuperados en el BAL en busca de organismos intracelulares aportaría poco valor, tanto para confirmar como para rechazar la sospecha.
- Cultivo de aspirados bronquiales “a ciegas”: el desarrollo de un número considerable de gérmenes (>105 unidades formadoras de colonias/mL) sería de utilidad en el diagnóstico de NAV de acuerdo a 2 estudios analizados en esta revisión (LR 9.6 IC95% 2.4-38). De forma similar, la ausencia de un desarrollo significativo de gérmenes reduciría la probabilidad de este diagnóstico (LR 0.42 IC95% 0.27-0.67).
- Cultivo de BAL: llamativamente en los trabajos analizados esta técnica tuvo menor valor que la precedente; asimismo los LR calculados fueron de escaso valor, ya que todos los IC atravesaron la unidad.
- Precisión de los signos radiográficos: la presencia de un nuevo infiltrado radiológico incrementa solo marginalmente la probabilidad de NAV (LR 1.7, IC95% 1.1-2.5); en cambio la ausencia de esto sería de mayor valor para disminuir la sospecha diagnóstica (LR 0.35, IC95% 0.14-0.87). Un estudio intentó analizar el valor de diferentes hallazgos radiográficos para predecir NAV; los mismos fueron broncograma aéreo, signo de la silueta, infiltrado alveolar nuevo y la presencia de atelectasia. De ellos la presencia de broncograma aéreo parecería ser el de mayor valor, y el único que en este trabajo logró un intervalo de confianza aceptable. Según éste, la presencia de este signo tendría un LR 2 (IC95% 1.3-2.9), mientras que su ausencia tendría un LR 0.29 (IC95% 0.11-0.73).
Debido a las dificultades diagnósticas planteadas, se ha analizado el valor de la combinación de hallazgos para mejorar esto; así, los pacientes con un nuevo infiltrado radiográfico, que además presentaban 2 o todos los siguientes signos acompañantes: fiebre, leucocitosis y secreciones purulentas, tenían la mayor probabilidad de padecer NAV (LR 2.8, IC95% 0.97-7.9). A su vez, la presencia de un nuevo infiltrado radiológico con ninguno o 1 hallazgo adicional disminuía considerablemente esta posibilidad. De cualquier modo, un 15% de los pacientes con un nuevo infiltrado y ningún otro hallazgo de los estudiados tenían NAV confirmada histológicamente.
El valor del CPIS también ha sido estudiado en varios trabajos; de acuerdo a éstos, un valor mayor a 6 aumentaría la probabilidad de NAV (LR 2.1, IC95% 0.92-4.8) mientras que un valor igual o menor a ese disminuiría la probabilidad de esta patología (LR 0.38, IC95% 0.2-0.74).
Finalmente es pertinente realizar algunos comentarios: en primer lugar debe recordarse que en pacientes críticos pueden coexistir varias entidades, superponiendose manifestaciones pulmonares y sistémicas, lo cual dificulta la precisión diagnóstica. Por otra parte, existen algunos elementos empleados en la práctica cotidiana que no han sido evaluados de modo sistemático, como es el empeoramiento gasométrico, la inestabilidad hemodinámica o la elevación de los marcadores biológicos. Esto en modo alguno invalida la utilización de los mismos en el proceso diagnóstico.
En definitiva el diagnóstico de NAV es un proceso complejo y dinámico, que exige la interrelación de múltiples elementos para lograr una mayor precisión.

Comentario del Dr. Sebastián García Zamora
Respirar es el proceso de intercambio gaseoso que se da en los pulmones a nivel alveolar, entre el aire y la sangre de los capilares pulmonares; en cambio ventilar es movilizar gas dentro y fuera de los pulmones(1). Por tanto, si bien suelen usarse de modo indistinto los términos neumonía asociada a ventilador (NAV) y neumonía asociada a respirador, la forma correcta de denominar esta entidad es la primera.
La NAV es una patología única ya que, pese a su gran frecuencia, plantea enormes desafíos que, al día de hoy, se encuentran mayoritariamente sin responder. Si bien algunos autores postulan que puede lograrse un adecuado diagnóstico basados en la clínica(2) la mayoría de los expertos acuerdan que esto no es posible sin el aporte de los exámenes complementarios(3,4). Pero lo más complejo es que aún contando con una amplia disponibilidad de test diagnósticos la correlación clínica y anatomopatológica ha sido muy baja en una amplia cantidad de estudios. Esto probablemente se deba a que hasta el momento no se dispone de una prueba que sirva como parámetro de referencia o “gold standar"(5) para diagnosticar esta patología, y por tanto resulta muy difícil analizar el valor de los hallazgos para tal fin. Este problema es de tal magnitud que se han confeccionado guías con el fin exclusivo de establecer recomendaciones para mejorar los estudios sobre esta enfermedad(6).
Si bien excede a la presente realizar un análisis exhaustivo de esta patología, puntualizaré algunas cuestiones prácticas.
Se entiende por NAV a la neumonía que ocurre luego de 48-72 hs de intubado un paciente(3); algunos autores agregan que no debe haber signos que hagan sospechar que dicho cuadro venía gestándose previo al procedimiento. Los diagnósticos diferenciales son amplios, como se presentara en la revisión; a los mencionados previamente se pueden agregar las contusiones pulmonares, las neoplasias (primarias o metástasis), algunas intersticiopatías y la neumonitis química por aspiración.
Cuando existe fiebre, esputos purulentos y un cultivo de aspirado traqueal positivo, pero sin hallazgos radiológicos sugestivos de neumonía, el cuadro suele denominarse “Traqueobronquitis asociada a ventilador”(7). En general se acepta que se trata de un proceso intermedio entre la colonización y la NAV; también son amplias las controversias que giran en torno a esta entidad, pero existe alguna evidencia de que el tratamiento antibiótico de la misma podría reducir el tiempo de ventilación mecánica, pero sin impacto en la mortalidad.
Respecto a los métodos para obtener secreciones para cultivos, no hay evidencia de que los procedimientos más invasivos (BAL y el Cepillado de muestras protegidas -PSB- por sus siglas en inglés, protected specimen brush) sean superiores a los más simples (aspirado traqueal y mini-BAL) para disminuir la mortalidad. Sin embargo debe balancearse la mayor sencillez, accesibilidad y menores costos de estos últimos, con el hecho de que los mismos suelen asociarse a mayor empleo de antibióticos, y a coberturas más amplias, debido a su menor especificidad.
El valor de los marcadores biológicos, y especialmente de la procalcitonina, no fue evaluado en la presente revisión, debido a que no se encontraba difundida al momento de la misma. Si bien inicialmente algunos trabajos propusieron a este biomarcador como un elemento de enorme valor, prontamente surgieron otros estudios desestimando su real utilidad(8,9). Actualmente parecería que su mayor utilidad radica en el dosaje seriado de la misma, como predictor de mortalidad y mala evolución(10).
Debido a lo expuesto, el diagnóstico de NAV y el comienzo de tratamiento antibiótico es muchas veces provisorio, y se inicia el mismo antes de contar con la comprobación microbiológica de infección. Por esto las guías sugieren reevaluar el diagnóstico formulado a las 48-72 hs en base a los resultados de los cultivos, y actuar en consecuencia(3):
- los pacientes con cultivos negatives y sin mejoría probablemente no padezcan una NAV; otros diagnósticos o sitios de infección deben investigarse. Puede considerarse suspender el tratamiento antibiótico.
- los pacientes con cultivos negatives y que experimentaron mejoría probablemente no padecen una NAV; los antibióticos deberían suspenderse, a menos que se encuentren indicados por otro motivo.
- pacientes con cultivos positivos pero sin mejoría clínica probablemente presentan una NAV; debe investigarse si se encuentran recibiendo antibióticos o dosis inapropiadas, presentan alguna complicación de la neumonía, tienen otro foco infeccioso o presentan un segundo diagnóstico. El tratamiento deberá adaptarse a la situación particular del paciente.
- pacientes con cultivos positivos y mejoría clínica muy probablemente tienen una NAV; el tratamiento deberá ajustarse a los aislamientos, y en ausencia de complicaciones se suele recomendar un curso antibiótico breve 7 a 8 días.
En definitiva, la NAV impone un enorme desafío para el médico tratando, donde cualquier intento por simplificar de forma desmedida el problema traerá aparejado un accionar equívoco, ya sea en exceso o en defecto. Si bien se trata de una entidad donde el examen físico no juega un papel preponderante, como contrapartida obliga a maximizar el razonamiento clínico para usar los elementos disponibles actualmente, en pos de lograr un adecuado diagnóstico en el paciente individual.

Referencias
1- Ventilación mecánica. Libro del Comité de Neumonología Crítica de la SATI. 2da Edición. Editorial médica panamericana. 2010.
2- Rea-Neto A, Youssef NC, Tuche F, Brunkhorst F, Ranieri VM, Reinhart K, Sakr Y. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Crit Care. 2008;12(2):R56.
3- American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.
4- Cap 41, Neumonía en la UCI. En: Marino P. El libro de la UCI. 3ra Edición. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2007.
5- García Zamora S. Definición de Conceptos. Literatura Científica Seleccionada en Medicina Interna: Análisis Racional – De la Literatura a la Práctica Cotidiana. Vol 1. Mayo de 2009. Disponible en: http://www.clinica-unr.org/Gacetilla/01/Sup_01_Analisis_Art_01.htm
6- Powers JH. Recommendations for improving the design, conduct, and analysis of clinical trials in hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Clin Infect Dis. 2010 Aug 1;51 Suppl 1:S18-28.
7- Nseir S, Favory R, Jozefowicz E, Decamps F, Dewavrin F, Brunin G, Di Pompeo C, Mathieu D, Durocher A; VAT Study Group. Antimicrobial treatment for ventilator-associated tracheobronchitis: a randomized, controlled, multicenter study. Crit Care. 2008;12(3):R62.
8- Ramirez P, Garcia MA, Ferrer M, et al. Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2008; 31:356.
9- Luyt CE, Combes A, Reynaud C, et al. Usefulness of procalcitonin for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2008; 34:1434.
10- Hillas G, Vassilakopoulos T, Plantza P, et al. C-reactive protein and procalcitonin as predictors of survival and septic shock in ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2010; 35:805.