Nos ponemos al día con el Síndrome de Guillain-Barre
New England Journal of Medicine – 14 de Junio de 2012.
Dr. Javier Montero*
*Coordinador General de la Sección Literatura Científica Seleccionada. Jefe de Residentes del Eje Clínico del Sanatorio Parque. Rosario. Mail: jjmmmontero@yahoo.com.ar

Si bien el médico francés Jean Landry describió por primera vez en el año 1.859 la enfermedad caracterizada por parálisis fláccida arrefléxica, fueron sus coterráneos Georges Guillain, Jean Barré y André Stohl quienes reportaron en el Boletín de Memorias de la Sociedad Médica del Hospital de París en 1.916 su combinación con la disociación albuminocitológica en el líquido cefalorraquídeo dando origen a lo que hoy conocemos como Síndrome de Guillan-Barré (SGB), una enfermedad de origen autoinmune que forma parte del grupo de trastornos de los nervios periféricos.
El 14 de junio del corriente, la revista New England Journal of Medicine publicó una excelente revisión del tema del cual extraemos los conceptos más valiosos para estar al corriente del diagnóstico y manejo de esta seria emergencia neurológica.

• Hasta un 30% de los casos de SGB ocurren luego de una infección por Campilobacter jejuni y en un 10%, el agente responsable es el citomegalovirus (CMV). Otros agentes relacionados han sido el virus Ebstein-Barr (VEB), virus varicela-zoster y Mycoplasma pneumoniae.
• La principal característica distintiva del SGB es la debilidad bilateral, relativamente simétrica, de los miembros que progresa en un período de 12 horas a 28 días, asociado a hiporreflexia o arreflexia. Otros síntomas que suelen presentarse son los sensitivos como adormecimiento, parestesias y dolor en los miembros comprometidos.
• El examen físico suele ser suficiente para diferenciar el sitio de lesión neurológica (cerebro, médula espinal, cola de caballo, unión neuromuscular, músculo). La presencia de parestesias aumenta las posibilidades de estar ante la presencia de un SGB. Su ausencia debe hacer pensar en otras entidades como miastenia gravis, trastornos electrolíticos, botulismo y miopatía aguda.
• Si bien la hipo o arreflexia es el hallazgo característico del SGB, hasta un 10% de los pacientes pueden presentar reflejos osteotendinosos normales o hiperreflexia.
• La típica disociación albuminocitológica, altos niveles de proteínas en un líquido cefalorraquídeo con recuento celular normal, es un hallazgo que está presente en el 50% de los casos de SGB en la primer semana y hasta un 75% a las 3 semanas, por lo que su ausencia no descarta la enfermedad. La punción lumbar es fundamental para descartar otras entidades infecciosas, como la enfermedad de Lyme, o tumorales, como linfoma.
• Si bien la electromiografía ayuda a establecer el diagnóstico, patrón (desmielinizante, axonal, mixto) y severidad de la neuropatía, este estudio no es obligatorio para establecer el diagnóstico según los últimos criterios de Brighton del 2.011. En casos dificultosos (normorreflexia, ausencia de disociación albuminocitológica, etc) es una herramienta fundamental.
• En Europa y América del Norte, el 90% son SGB subtipo desmielinizante, mientras que en el resto del mundo el patrón axonal es responsable del 30 a 65% de los casos. Las infecciones virales, CMV y VEB, se asocian con el subtipo desmielinizante, mientras que la infección por C. jejunni se asocia con el subtipo axonal.
• Desde el comienzo del cuadro, los síntomas suelen progresar hasta los 7 a 21 días. La insuficiencia respiratoria ocurre en el 25% de los casos, y entre los que presentaron una debilidad extrema, el 20% no pueden deambular a los 6 meses. El 5% de los casos muere a pesar de un tratamiento por complicaciones sobreagregadas (sobre todo en pacientes que requieren asistencia respiratoria mecánica) o por arritmias secundario a disautonomía.
• El Síndrome de Miller-Fisher (SMF), caracterizado por oftalmoplejía, ataxia y arreflexia, es considerado una variante del SGB porque el líquido cefalorraquídeo muestra la disociación albuminocitológica característica. Hasta un 20% de los casos tiene el antecedente de infección por C. jejuni. Es fundamental realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades como ictus, encefalopatía de Wernicke, miastenia gravis y botulismo.
• Los ganglósidos GM1, GD1a, GT1a y GQ1b, son importantes componentes de los nervios periféricos. Los autoanticuerpos IgG anti-GM1 y anti-GD1a están presentes en los tipos de neuropatía axonal aguda motora. Por su parte, los anticuerpos IgG anti-CG1b se asocian fuertemente con la variante SMF. Hasta el momento, el subtipo desmielinzante del SGB no se asocia con la presencia de anticuerpos.
• De ser posible, los pacientes inicialmente deben ser asistidos en Unidad de Terapia intensiva (UTI) o en algún sitio donde se disponga de un monitoreo cardíaco y respiratorio.
• Aunque el paciente esté estable desde el punto de vista respiratorio, la intubación orotraqueal y ventilación mecánica deben se recomienda si se cumple uno de los tres criterios mayores (pCO2 > 48 mmHg; pO2 < 55 mmHg; y capacidad vital forzada menor de 15 ml/kg) o dos criterios menores (tos ineficaz, dificultad para tragar o el desarrollo de atelectasias).
• Medidas preventivas como valorar la deglución para colocar una sonda nasogástrica precoz y evitar la broncoaspiración, descontaminar selectivamente el tubo digestivo para reducir el tiempo de ventilación mecánica, anticoagular profilácticamente y/o utilizar medias compresivas en los miembros inferiores para evitar la trombosis venosa profunda, colocación de una sonda vesical y suministrar laxantes para evitar la retención urinaria y la constipación, deben aplicarse en todos los pacientes.
• La terapia con inmunoglobulinas intravenosa (IGIV) y la plasmaféresis (PAF) parecen ser igual de efectivas si se aplican dentro de las 2 semanas de iniciado el síndrome (período donde el tratamiento es más efectivo), aunque no hay estudios comparativos.
• En general, las IGIV se ha impuesto como tratamiento estándar por disponibilidad y facilidad de administración. Debe administrarse una dosis total de 2 gr/kg repartido en 5 días. Cuando se opta por la PAF, se deben aplicar 5 sesiones en el transcurso de 2 semanas. La combinación de IGIV y PAF no ha sido significativamente mejor que ambas terapias solas. Tampoco la combinación de alguna de estas, con metilprednisolona.
• En el Síndrome de Miller-Fisher, la IGIV ha demostrado lograr una discreta mejoría en la recuperación neurológica, aunque no en el tiempo total de recuperación.
• Los anticuerpos antigangliósidos son fundamentales en la fisiopatología de esta enfermedad y tienen especial implicancia terapéutica, actualmente en fase experimental. En modelos animales, se ha demostrado que estos autoanticuerpos se unen a los gangliósidos y activan el complemento formando complejos de ataque de membrana que desarrolla el trastorno nervioso. El bloqueo de la activación del complemento (C5) por Eculizumab, un anticuerpo monoclonal específico, previene el daño neuronal.

EL SGB es una de las emergencias neurológicas que requiere un abordaje diagnóstico y terapéutico rápido debido a que la progresión neurológica puede ser vertiginosa en algunos casos requiriendo un control clínico adecuado en unidades de cuidados críticos. Debemos tener en cuenta el cuadro clínico típico, es decir la debilidad simétrica ascendente arrefléxica asociado a disociación albumino-citológica, sin olvidar que hasta un hasta un 10% presentan reflejos osteotendinosos normales o aumentados y que solo el 50% tiene las alteraciones del liquido cefalorraquídeo características. En estos casos, el EMG puede ser de gran ayuda. Hecho el diagnóstico, tanto las medidas preventivas como el tratamiento precoz con PAF o IGIV en una unidad de terapia intensiva son sumamente importantes para lograr una adecuada recuperación neurológica.

Yuki N, Hartung HP. Medical Progress: Guillain–Barré Syndrome. N Engl J Med 2012; 366:2294-2304.