El germen que se creyó inocuo.
Mayo Clinic Proceeding– Febrero de 2012.
Dr. Javier Montero*
*Coordinador General de la Sección Literatura Científica Seleccionada. Jefe de Residentes del Eje Clínico del Sanatorio Parque. Rosario. Mail: jjmmmontero@yahoo.com.ar

La úlcera péptica (UP) es una lesión de la mucosa gástrica que va más allá de la muscularis mucosae cuyo agente etiológico más importante es el Helicobacter pylori, probablemente la bacteria más cuestionada de la historia de la medicina en cuanto a su patogenicidad; hoy en día, indiscutible luego de 20 años de estudio de los australianos Marshall y Warren. Sobre este tema trata el Residents’ Clinic del Mayo Clinic Proceeding de febrero de 2012. 
A partir del caso de una mujer joven sin antecedentes de jerarquía que presenta dolor epigástrico de pocos días de evolución agregando un episodio de hematemesis al momento del ingreso diagnosticándose por endoscopia digestiva alta una úlcera duodenal, el desarrollo de la discusión del caso lleva a profundizar en el manejo de la enfermedad ulcerosa péptica por H. pylori. Refrescamos rápidamente los conceptos más importantes sobre su importancia, diagnóstico y tratamiento.

• Antes de ahondar en la enfermedad ulcerosa péptica por H. pylori, durante la discusión se hace referencia a las recomendaciones de los consensos internacionales sobre el manejo de la hemorragia digestiva no variceal recordando que el tratamiento pre-endoscópico con inhibidores de la bomba de protones (IBP) por vía endovenosa reduce la proporción de pacientes que presentan estigmas de sangrado reciente, la necesidad de tratamiento endoscópico de la úlcera, el riesgo de resangrado, la necesidad de tratamiento quirúrgico y la mortalidad en pacientes con estigmas de sangrado activo al momento de la endoscopia. El tratamiento con IBP debe mantenerse por tres días post-endoscopia si existen estigmas de alto riesgo de resangrado. 
• El H. pylori es el responsable del 70% de las úlceras duodenales donde no están involucrados los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y del 95% de los casos donde coexiste dicha ingesta. El tratamiento es muy importante, porque la tasa de recurrencia de la enfermedad ulcerosa péptica cuando este germen es tratado adecuadamente se reduce de 67% al 6%. 
• La sensibilidad de los test diagnósticos de infección por H pylori se reduce en pacientes que reciben IBP, crema de bismuto y antibióticos. Este efecto desaparece luego de 2 semanas para el primer caso y 4 semanas para los últimos dos. En estos casos, solo la biopsia endoscópica hace diagnóstico de la infección.
• El test de la ureasa tiene una sensibilidad del 95% y es el análisis más seguro para confirmar la erradicación. De los test de detección fecal del antígeno de H. pylori, el anticuerpo monoclonal  es más sensible y específico que el anticuerpo policlonal (96-97 frente a 91-93%) y también pueden ser utilizados para el control posttratamiento.
• El tratamiento estándar consiste en la combinación de IBP (dos veces/día), claritromicina (500 mg/12 horas) y amoxicilina (1000 mg/12 horas). Catorce días ha demostrado ser más efectivo que 7 días. En pacientes alérgicos a ß-lactámicos puede utilizarse metronidazol 500 mg/12 horas en lugar de amoxicilina. Tratamientos de segunda elección incluye la administración de crema de bismuto cuatro veces por día junto a los antibióticos citados (resorte del especialista).
• El control de la erradicación con el test de la ureasa o test antigénico fecal por anticuerpos mono o policlonales deben realizarse luego de 4 semanas de finalizado el tratamiento erradicador.

El concepto de tratar con triple terapia la patología ulcerosa asociada a la presencia de H. pylori en la úlcera fue muy discutida porque el microorganismo, descubierto a fines del siglo IXX pero cultivado por primera vez a principios de la década del 80’ del siglo XX, parecía ser solo un comensal ya que se consideraba que en el medio ácido estomacal, no podría generar infección. Pocos creían que el curso recidivante típico de la UP se podría corresponder a la infección por este microorganismo, hasta que trabajos posteriores demostraron que su erradicación efectiva reducía drásticamente la recurrencia, hecho que les valió a Marshall y Warren el premio novel de medicina en el año 2005.
El caso de la Mayo Clinic Proceeding nos refresca la importancia de un diagnóstico adecuado de la infección por H. pylori, teniendo en cuenta las situaciones que afectan la sensibilidad de los test diagnósticos habituales, y la necesidad del manejo adecuado para reducir al mínimo la posibilidad de recidiva de esta enfermedad.

Miranda WR, Smith JM, Burton MC. Residents’ Clinic: 33-year-old woman with epigastric pain and hematemesis. Mayo Clin Proc. 2012;87:194-7.