¿Que hay de nuevo en medicina hospitalaria?
Up to date – Julio de 2012.
Dr. Javier Montero*
*Coordinador General de la Sección Literatura Científica Seleccionada. Jefe de Residentes del Eje Clínico del Sanatorio Parque. Rosario. Mail: jjmmmontero@yahoo.com.ar

Los autores y editores del Up to Date, biblioteca médica virtual de la compañía Wolters Kluwer Health que recoge el conocimiento médico actual basado en la evidencia, publican cada 6 meses el resumen de los artículos de particular importancia publicados en ese período en la subsección denominada “What’s new?”. Comentamos a continuación las conclusiones de las publicaciones sobre medicina hospitalaria más relevantes del último bienio (hasta Julio de 2012).    

• Profilaxis de las úlceras de estrés (UE) en pacientes críticos. Era sabido que tanto los inhibidores de la bomba de protones (IBP) como los antagonistas de los receptores Histamina2 (AH2) reducían el sangrado gastrointestinal por UE, sin embargo no se sabía cual de los dos era más efectivo. El metaanálisis de Barkun et al. publicado en la revista American Journal of Gastroenterology revisa 13 estudios randomizados (1587 pacientes), demostró que los pacientes que recibían IBP presentaban menos sangrado que aquellos tratados con AH2, si bien un hubo diferencias en la incidencia de neumonía nosocomial ni en mortalidad. Estos datos sugieren la mayor efectividad de los IBP sobre los AH2 en la profilaxis de las UE en cuidados críticos.
• Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en pacientes con fractura de cadera. El Colegio Americano de Médicos del Tórax publicó (ACCP) recientemente las recomendaciones para esta situación clínica. Entre todas las opciones actuales (heparinas de bajo peso [HBPM], heparina no fraccionada, cumarínicos o aspirina), la ACCP se inclina por las HBPM. A su vez, sugieren la coadministración de compresión neumática intermitente hasta que el paciente sea capaz de deambular. La anticoagulación preventiva debe establecerse hasta 12 horas antes de la cirugía, y reiniciarse 12 horas después del acto quirúrgico. La ACCP recomienda  extender la profilaxis para la ETV hasta 35 días posteriores a la cirugía.
• Anticoagulación terapéutica en la insuficiencia cardíaca (IC) severa. El estudio WARCEF comparó el impacto sobre los eventos tromboembólicos (ET) y mortalidad de la anticoagulación con warfarina frente a la terapia antiagregante con aspirina en pacientes con IC severa (FEy < 35%) con ritmo sinusal, situación clínica que se asocia con un incremento del riesgo de ET. El estudio no demostró diferencias entre ambos grupos en los objetivo primario combinado (ictus isquémico, ictus hemorrágico y mortalidad por todas las causas). En el grupo warfarina,  la tasa de ictus isquémico fue menor que en el grupo aspirina, si bien la tasa de hemorragia significativa  fue mayor. Es probable que este escenario quede liberado para los nuevos anticoagulantes.
• Control glucémico en el ictus isquémico. Si bien la hiperglucemia es común en pacientes con ictus isquémico y se asocia con un mal pronóstico funcional, su control intensivo no parece modificar esos resultados. Una revisión sistemática de la Cochrane que recogió 1300 pacientes con ictus isquémico correspondientes a 7 estudios controlados que aleatorizaron a sus pacientes a recibir tratamiento usual frente al control intensivo de la glucemia con perfusión IV de insulina, demostró que no existen diferencias en términos de mortalidad, estado funcional y dependencia. El grupo control intensivo presentó una mayor tasa de hipoglucemia sintomática.
• Linezolid (LNZ) frente a vancomicina (VAN) para la neumonía intrahospitalaria por SAMR. En un estudio controlado y randomizado que comparó LNZ frente a VAN en pacientes con neumonía intrahospiralaria y asociada al cuidado médico producida por Stafilococcus aureus meticilina-resistente (SAMR), demostró que la oxazolidinona LNZ es no-inferior a VAN en este contexto en términos clínicos y microbiológicos, si bien no hubo diferencia en la mortalidad a 60 días. La toxicidad renal fue más común en el grupo que recibió VAN (18% frente a 8% en el grupo LNZ).
• Dopamina (DA) frente a Noradrenalina (NA) en pacientes con shock séptico. En la revista Critical Care Medicine, De Backer, Aldeoca y Vincent publicaron un metaanálisis de 6 estudios controlados y randomizados que compararon la utilización de DA frente a NA para lograr la estabilidad hemodinámica en pacientes con shock séptico. El análisis vislumbró que los pacientes que recibieron DA presentaron una mortalidad a 28 días mayor que los que recibieron NA. Si bien las causas de muerte en ambos grupos no fueron comparables, los eventos arrítmicos fueron dos veces más frecuentes en el grupo que recibió DA.   
• Ribaroxaban para el tromboembolismo pulmonar (TEP). En la revista New England Journal of Medicine, se publicó el estudio EISNTEIN-PE, primer estudio prospectivo y randomizado que comparó el uso de un anticoagulante de nueva generación, Ribaroxaban (un inhibidor oral del factor Xa) frente a warfarina para el tratamiento del TEP en 4.832 pacientes sin encontrarse diferencias representativas en la recurrencia del evento. A su vez, la tasa de complicaciones hemorrágicas severas fue menor en el grupo rivaroxaban. El estudio concluye que esta nueva terapéutica sería una opción para el tratamiento del TEP. Debe tenerse en cuenta que la incidencia de recurrencia de TEP no fue la esperada en ambos grupos, más bien fue muy baja (2,1 y 1,8%, respectivamente), y que ningún paciente falleció por episodios de sangrado mayor en ambos grupos.

Barkun AN, Bardou M, Pham CQ, Martel M. Proton pump inhibitors vs. histamine 2 receptor antagonists for stress-related mucosal bleeding prophylaxis in critically ill patients: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2012; 107:507.

Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e278S.

Homma S, Thompson JL, Pullicino PM, et al. Warfarin and aspirin in patients with heart failure and sinus rhythm. N Engl J Med 2012; 366:1859.

Bellolio MF, Gilmore RM, Stead LG. Insulin for glycaemic control in acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2011;(9):CD005346.

Wunderink RG, Niederman MS, Kollef MH, et al. Linezolid in methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia: a randomized, controlled study. Clin Infect Dis 2012; 54:621.

De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, Vincent JL. Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: a meta-analysis*. Crit Care Med 2012; 40:725.

EINSTEIN–PE Investigators, Büller HR, Prins MH, et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012; 366:1287.