INTRODUCCION

 

El cuerpo humano contiene aproximadamente 1013 células y alberga aproximadamente de 1014 a 1015 microorganismos individuales. La flora normal del intestino contiene más de 400 especies de anaerobios en una concentración total de 1011 a 1012 unidades formadoras de colonias (ufc) por gramo de heces. La flora aerobia compuesta por bacilos Gram negativos y cocos Gram positivos es inferior a 108 ufc/g  y la concentración media de hongos es inferior a 103 ufc/g. La bacteria Escherichia Coli es el bacilo gran negativo predominante y entre los cocos gran positivos el enterococo. Menos del 0.1% de la flora normal está constituida por aerobios, sin embargo la mayoría de las infecciones endógenas son causadas por esta flora. (1)

 

La flora microbiana humana sufre cambios constantes y éstos pueden ser inducidos por el ambiente, terapias farmacológicas, características del huésped y del microorganismo. Los agentes antimicrobianos pueden influir en la flora microbiana del tracto digestivo cuando son absorbidos parcialmente tras la administración oral o cuando son excretados en la saliva, bilis, o moco. Debemos tomar en cuenta que en algunos casos la actividad residual de muchos antimicrobianos es suficiente para interferir el balance ecológico de la flora intestinal, lo que puede condicionar la colonización por agentes exógenos los cuales son microorganismos aerobios o anaerobios que pueden ser parte de la flora normal y en condiciones normales no desencadenan infección. La flora intestinal anaerobia tiene un efecto protector contra la colonización por bacilos aerobios Gram negativos. Si esta flora anaerobia disminuye o desaparece aumenta la colonización por bacilos aerobios gran negativos con el consiguiente riesgo de infección. (2,3)

 

Entre la flora comunitaria normal que se detecta en las muestras de escrutinio al ingreso del paciente previamente sano se encuentran: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Staphylococcus aureus y especies de Candida. En los pacientes hospitalizados se ha demostrado un cambio de flora microbiana encontrándose de forma más común los siguientes microorganismos: Klebsiella, Proteus, Morganella, Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter o Pseudomonas sp.

 

Las infecciones detectadas con mayor frecuencia en  las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) son las infecciones primarias endógenas causadas por microorganismos potencialmente patógenos que portaba el enfermo al ingreso en la UCI y  estas infecciones ocurren precozmente. Las infecciones secundarias endógenas son causadas invariablemente por microorganismos hospitalarios, que no tenía el enfermo al ingreso y ocurren más tardíamente durante su estancia en la UCI. Aproximadamente 7 a 10 días del internamiento el paciente se coloniza en orofaringe o recto, posteriormente se produce sobrecrecimiento bacteriano y finalmente la infección. Este tipo de infecciones representan una tercera parte de las detectadas en la UCI.

 

Las infecciones exógenas representan el 20% en los pacientes en la UCI, y son causadas por flora hospitalaria y sin desarrollar previamente el paciente un estado de portador. Las infecciones respiratorias por Acinetobacter producidas por una contaminación del equipo de ventilación mecánica o una aspiración traqueal, representa un ejemplo de éstas.

 

La epidemiologia de la infección fúngica en las UCI ha sufrido variaciones significativas en las ultimas 2 décadas, pero el común denominador ha sido un incremento en las mismas, no solo por el hecho de mayor enfoque a los pacientes, el desarrollo tecnológico disponible sobre todo para el diagnóstico, sino por la elevación en el número de casos clínicos y su demostración por el laboratorio, dado que las consecuencias catastróficas de estas infecciones, sobre todo el alta mortalidad no parece haberse modificado a pesar de los avances que se han tenido en ese periodo de tiempo. La tabla 1 especifica la clasificación clínica de la entidad infecciosa fúngica más común en las UCI actualmente.

 

Tabla 1

 

Clasificación clínica de la candidiasis
Colonización
Candidiasis localizada	Candidiasis invasora
Invasora (peritoneal, pleural, meníngea, etc.)
Superficial (Esofágica, urinaria, etc.)
Candidiasis diseminada
Candidemia
Candidiasis invasora diseminada
·         Aguda
·         Crónica

 

 

La infección fúngica en las UCI tiene una relación directa con la estancia en la Unidad y en más del 80% se encuentra relacionada con el género Candida y el restante porcentaje lo originan Aspergillus y mucorales. Diversos estudios en Europa han proporcionado cifras orientadoras sobre el problema de las enfermedades por hongos en los pacientes en estado crítico, entre ellos el Estudio Nacional Español de Vigilancia de la Infección Nosocomial en UCI (ENVIN-UCI) demostró que el 6% de los organismos aislados en estas Unidades eran hongos, los cuales producían 0,16 episodios de fungemia.(23). Otros 2 estudios, uno de prevalencia denominado EPIFUCI, que fue observacional y se efectuó en 1,562 pacientes ingresados en 64 UCI encontró hongos en el 16% de los cultivos, responsables  de infección en el 7,7 % de los casos y el estudio de incidencia llamado EPCAN evaluó prospectivamente 1,765 pacientes de 73 unidades con internamientos superiores a 7 días en UCI y encontró colonización por hongos en casi el 50% e infección fúngica en solo el 6 % aplicando todos los criterios de certeza. La situación de la infección por hongos en las UCI tiene diversas variantes que se señalan en la tabla 2. (24)    

 

Tabla 2

 

Situación actual de la infección por hongos grave invasora
Incremento en el número global de casos
Incremento en el número de pacientes susceptibles
·         Trasplante de órganos
·         Pacientes Oncohematológicos
·         Mejora de cuidados críticos
Aparición de nuevos grupos de pacientes afectados
Utilización “masiva” de antibióticos de espectro amplio
Mejoría en el diagnóstico microbiológico
·         Nuevas pruebas diagnósticas
·         Reconocimiento del papel patógeno de hongos “saprófitos”
Aparición de nuevos patógenos
Hongos “emergentes”
Cepas resistentes a los antifùngicos en las especies habituales
Disponibilidad creciente de nuevos fármacos antifùngicos

 

En los últimos 25 años la proporción de infecciones nosocomiales causadas por hongos se ha incrementado dramáticamente y la mitad de éstas se presentan en pacientes críticos. En la UCI las infecciones por Candida son la tercera causa de cultivos positivos, por detrás de los estafilococos coagulasa negativos y el estafilococo aureus. (13)

 

Dentro de las infecciones micóticas las especies de Candida representan más del 80% de todas las infecciones nosocomiales. Especies de Aspergillus, Fusarium y Rhizopus representan el otro 10-20%.

 

En un estudio clásico realizado por Wey y col. los pacientes con una infección por hongos presentaron un38 % de mortalidad agregada a la basal de la patología principal. (14).

 

El objetivo de la descontaminación selectiva del tracto digestivo es eliminar esa flora de bacilos aerobios gram negativos y hongos del tracto digestivo sin alterar la flora anaerobia normal, con la finalidad de impedir el desarrollo de infecciones y la aparición de flora multirresistente.