FACTORES DE RIESGO DE INFECCION EN LOS PACIENTES CRITICOS

 

Muchos de los factores de riesgo considerados representan en realidad características típicas de los  pacientes críticos. Entre estos factores se encuentran la presencia de catéteres venosos centrales, el uso de antibioterapia de amplio espectro, así como la administración de nutrición parenteral y ventilación mecánica invasiva. Con la finalidad de disminuir el riesgo de infecciones en los pacientes críticos se debe considerar la posibilidad de reducir la presencia de catéteres vasculares y le terapéutica antibiótica de amplio espectro, así como preferir la nutrición enteral sobre la parenteral, cuando las condiciones clínicas del paciente lo permitan.

 

En el desarrollo de infecciones fúngicas invasoras, el factor de riesgo más determinante es la colonización del tracto digestivo previa al episodio de infección. Los ensayos clínicos sobre descontaminación selectiva del tracto digestivo en los que se emplea anfotericina B o nistatina como régimen de prevención muestran una reducción significativa de la infección fúngica. Sin embargo el empleo sistemático de fluconazol se asocia a la aparición de cepas de Candida no albicans resistentes y se han descrito aumentos en la prevalencia de estas cepas en UCI quirúrgicas que lo utilizan de manera “rutinaria”.

 

El subgrupo de alto riesgo para el desarrollo de infecciones fúngicas lo constituyen los pacientes que cursan con una pérdida de la integridad del tracto digestivo y salida de contenido intestinal, ya sea primaria o por dehiscencia de la herida, con colonización fúngica conocida y tratamiento previo con antibiótico sistémico de amplio espectro. El empleo del catéter central representa de igual forma un factor de riesgo para la infección micótica ya que los pacientes sin colocación de éste presentan una incidencia promedio de 0.98/1000 pacientes infectados por día de estancia hospitalaria, con un incremento de 1.42/1000 pacientes por día en aquellos con este factor.

 

Los factores de riesgo que actúan como predisponentes para el desarrollo de candidiasis invasora los podemos dividir en 2 grupos principales: sistémicos y locales; representando el grupo de mayor riesgo aquellos pacientes con factores sistémicos lo que se enlista en las tablas 3 y 4. 

 

Tabla 3

 

 

Factores sistémicos para adquirir candidiasis invasora
Cirugía abdominal	Riesgo relativo (RR) 7.3
Enfermedad hematológica
Neutropenia > 7 días
Prematurez
Terapia antibiótica de amplio espectro
Antecedente de quimio-radioterapia
Trasplantes de médula ósea u órgano sólido
Hemodiálisis	RR 4,2

 

Tabla 4

 

 

 

Obviamente los pacientes con inmunosupresión, con defectos y disfunción de las células T así como en los mecanismos de fagocitosis tienen un incremento en el riesgo de infecciones fúngicas. Algunos autores han sugerido que los pacientes en la UCI que se encuentran en alto riesgo son aquellos que presentan 3 o más factores de riesgo. (15)

 

En los pacientes no neutropénicos con candidemia 84% de las especies colonizantes son idénticas a las causantes de la infección, con un tiempo que oscila entre  la colonización y la infección en aproximadamente 5 días. La máxima colonización ocurre entre los días 10 y 15 de estancia en la UCI pero como se había mencionado algunos pacientes pueden presentar cultivos positivos desde el quinto día. Sin embargo varios estudios han sugerido que la colonización no es suficiente para predecir una infección, ya que la prevalencia de las infecciones fúngicas invasivas es del 2% y la colonización por el contrario tiene una prevalencia del 64%. Esto traduce un valor predictivo positivo bajo en caso de colonización positiva, por lo cual este aspecto no se puede utilizar de forma aislada como un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones fúngicas. Sin embargo en ausencia de colonización la presencia de infección es poco probable teniendo por lo tanto un alto valor predictivo negativo. (16)